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¿COBRAN LOS PACIENTES PROTAGONISMO EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS?

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En estas últimas semanas han tenido lugar dos congresos científicos que parecen apuntar hacia un cambio de paradigma en la atención al paciente con enfermedades crónicas, en el que la intervención del paciente, aumentando sus competencias para el autocuidado, empieza a ser considerado como un elemento clave.

Nos referimos, en primer lugar, al VI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico que incluía la I Conferencia Nacional de Pacientes Activos que ha tenido lugar en Sevilla entre el 27 y el 29 de Marzo pasados. El lema de este congreso ha sido “compartir para avanzar” y en varias mesas redondas se han desarrollado diversos aspectos de este “compartir”. Me ha llamado la atención una de ellas titulada “compartir con el paciente” que ha puesto el acento en la importancia de acompañar y apoyar al paciente en la consecución de conocimientos y habilidades que le permitan trabajar junto con los profesionales sanitarios en el manejo de su enfermedad crónica. Me permito apuntar la importancia, desde el punto de vista ético, de que el paciente sea cada vez más autónomo y más activo en la toma de decisiones respecto del cuidado de su salud y la responsabilidad que tenemos los profesionales sanitarios de proporcionarles los recursos más adecuados para ello.

También en el XXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes que se ha celebrado en Pamplona entre el 3 y el 5 de este mes, junto con diferentes actividades de contenido más biomédico se han desarrollado algunas en la línea que estamos tratando. Así ha tenido lugar un simposio pre-congreso titulado “Del paciente pasivo al paciente activo ¿estamos preparados? En el que se han tratado aspectos como el cambio del modelo de relación médico-paciente en la atención al diabético, insistiendo en la necesidad de tender hacia modelos de relación menos personalistas y que compartan las decisiones clínicas; también en este simposio se ha abordado la ética del coaching en la motivación del diabético para asumir su autocuidado.

En el marco de este congreso se ha presentado un recurso que me ha llamado la atención. Se trata de una plataforma on-line patrocinada por la Sociedad Española de Diabetes y esponsorizada por Lilly que, dirigida a los profesionales de la salud (médicos y enfermeras) y que permite el desarrollo de elementos educativos para diabéticos, de manera personalizada a partir de materiales preelaborados por un grupo de trabajo con amplia experiencia educativa en diabetes. Creo que puede ser una herramienta útil para huir de los “folletos estándar” muchos de ellos con información poco comprensible para nuestros pacientes. Aunque la plataforma está recién lanzada, será interesante seguir su evolución y valorar si sirve para nuestros pacientes en la consulta diaria. El enlace para informarse y registrarse es www.personalizatudiabetes.es

NUEVAS RECOMENDACIONES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (COLESTEROL Y TENSIÓN ARTERIAL): 1 RECOMENDACIONES SOBRE LÍPIDOS EN RIESGO CARDIOVASCULAR

COLESTEROL-HDL

Los últimos meses de 2013 han estado algo moviditos, con un cierto revuelo, sobre todo en la red, a raíz de la publicación de las nuevas recomendaciones sobre lípidos y tensión arterial de las sociedades americanas (ACC/AHA y JNC8) que por fin han dado marcha atrás en el slogan “cuanto más bajo, mejor”. En esta entrada comentaremos algunas cosas de las recomendaciones sobre lípidos y en la próxima lo haremos sobre la guía de hipertensión arterial.

En Noviembre se publicó en Circulation el artículo en el que se recogía la guía para el tratamiento del colesterol sérico en el marco de la reducción del riesgo cardiovascular en adultos, que patrocinan la American Heart Association (AHA) y el American College  of Cardiology (ACC). Quizá lo más nuevo, y lo más importante, de esta guía es el cambio de orientación de los objetivos del tratamiento que en el ATPIII eran las cifras de colesterol y en esta se basan en el riesgo cardiovascular siguiendo la línea marcada por la guía NICE de 2008 y la del SIGN  que recomiendan tratamiento con estatinas (concretamente con 40 mg de Simvastatina) en pacientes sin enfermedad cardiovasclar pero con alto riesgo, independientemente de sus cifras de colesterol y, además, sin necesidad de evaluar la variación de estas cifras y sin que exista ningún objetivo de cifras de colesterol total ni de colesterol LDL.

La nueva guía AHA/ACC  recomienda el tratamiento con estatinas en cuatro situaciones clínicas y con dos niveles de intensidad: tratamiento de alta intensidad con atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg y tratamiento de moderada intensidad con atorvastatina 10-20 mg, simvastatina 20-40 mg, lovastatina 40 mg, pravastatina 40 mg, rosuvastatina 10 mg, fluvastatina 40 mg o pitavastatina 2-4 mg.

Las 4 recomendaciones de tratamiento son:

-          Pacientes con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria):

  • < 75 años: tratamiento de alta intensidad
  • >75 años: tratamiento de moderada intensidad

-          Pacientes mayores de 21 años, sin enfermedad cardiovascular  y cifras de LDL> 190 mg/dl: tratamiento de alta intensidad

-          Pacientes con diabetes mellitus entre 40 y 75 años:

  • Riesgo de evento cardiovascular a los 10 años>7,5%: tratamiento de alta intensidad
  • Riesgo de evento cardiovascular a los 10 años<7,5%: tratamiento de moderada intensidad

-          Pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo de evento cardiovascular a los 10 años>7,5%: tratamiento de moderada intensidad

Para el cálculo de riesgo cardiovascular introducen una nueva calculadora.

Esta guía, como casi todas, tiene sus luces y sus sombras. Entre sus puntos positivos podemos destacar:

-          Recomienda las modificaciones de los estilos de vida en todas las situaciones

-          Desecha los objetivos de tratamiento basados en cifras de colesterol

-          Recomienda las estatinas como único tratamiento en la prevención cardiovascular salvo escasas excepciones

-          Establece límites de tratamiento en función de la edad. Salvo en prevención secundaria y en LDL>190 mg/dl, solo recomienda el tratamiento entre 40 y 75 años. Esto es muy importante porque estamos hartos de ver ancianos sin enfermedad cardiovascular tratados con estatinas ( a veces a altas dosis) que solo les producen efectos adversos y escasos beneficios

Pero también tiene sus sombras:

- Recomienda tratamiento a todos los diabéticos a partir de los 40 años basándose en estudios y metaanálisis que no corresponden a este perfil. Por ejemplo en el metaanálisis del Choleterol Treatment Trialists (CTT) de 2008  los diabéticos  tenían una media de 63 años, eran varones en el 67%, hipertensos en el 67% y con enfermedad cardiovascular establecida en el 37% de los pacientes, por lo que aplicar sus resultados a todos los diabéticos es, como poco, discutible.

- Recomienda tratamiento de alta intensidad en prevención secundaria, lo que recordando estudios como el 4S (simvastatina 20-40 mg), LIPID (pravastatina 40 mg) o HPS (simvastatina 40 mg)

- El método de cálculo del riesgo cardiovascular que ha sido muy criticado por sobreestimar dicho riesgo, conduciendo a tratar a más de un tercio de los pacientes sin enfermedad cardiovascular

- Hacen poca referencia a la seguridad de las estatinas y a la posibilidad de utilizar dosis más bajas, sobre todo teniendo en cuenta que, como señala el metaanálisis de Huseyin , aunque en general la frecuencia de efectos adversos con estatinas es baja, simvastatina y pravastatina son las que se asocian a menor probabilidad de abandono de tratamiento por intolerancia y menor incidencia de mialgia, elevación de transaminasas o elevación de CPK

-          No tienen en cuenta el coste del tratamiento potenciando, sin motivos claros, el uso de atorvastatina y rosuvastatina

En definitiva un cambio de paradigma que esperemos que se corrobore en las próximas guías europeas y que se introduzca algo más de sensatez en el manejo del riesgo cardiovascular.

Feliz 2014 para todos y que los Reyes Magos os hayan traído los regalos que esperabais.

INTERVENCIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA EN DIABÉTICOS Y PREDIABETES

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Como mis lectores van comprendiendo, suelo ser bastante escéptico con muchas intervenciones sanitarias, especialmente con fármacos, y he publica do varias entradas sobre las que pueden producir más daño que beneficio.

Hoy toca hablar de un dogma con el que a los “expertos” se les llena la boca, pero que después es bastante difícil aplicar en la consulta del día a día. Me refiero a los cambios en los estilos de vida en los pacientes diabéticos o en los que tienen alto riesgo de padecer diabetes.

Este tipo de intervenciones, como todas, deben tener como objetivos aquellos que son relevantes para el paciente: es decir, disminución de mortalidad o de lesiones en los órganos diana (retinopatía, nefropatía, ictus, cardiopatía isquémica, arteriopatía…) en los diabéticos o disminución del riesgo de desarrollar diabetes en los que tienen alto riesgo de presentarla.

En esta semana ha aparecido un metanálisis en Annals of Internal Medicineque analiza esta cuestión.

Vaya por delante la referencia a la entrada anterior sobre los beneficios en términos de mortalidad de la actividad física.

Este metanálisis incluye 9 estudios de pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes y 11 en pacientes diabéticos. La intervención sobre estilos de vida incluye siempre intervención sobre dieta y actividad física y otra intervención como cesación tabáquica, contacto telefónico, intervención conductual, etc. Los estudios han tenido un seguimiento mínimo de 6 meses.

 Los resultados han sido los siguientes:

En pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes, la intervención sobre estilos de vida disminuyó el riesgo de aparición de la enfermedad (RR: 0,35; IC95%: 0,14-0,85) incluso en los estudios con un seguimiento de 10 años.

En pacientes diabéticos los autores estiman que la evidencia es baja o insuficiente pero los resultados han sido:

Resultados finales centrados en el paciente:

-         Mortalidad por todas las causas: RR:  0,75; IC95%: 0,53-1,06

-         Morbilidad cardiovascular: RR: 0,96; IC95%: 0,85-1,09

-         Desarrollo de nefropatía: RR: 0,54; IC95%: 0,35-0,85

-         Desarrollo de retinopatía: RR: 0,76; IC95%: 0,58-0,99

-         Progresión de neuropatía autonómica: RR: 0,75; IC95%: 0,57-0,99

-         Progresión de neuropatía periférica: RR: 0,96; RR: 0,73-1,26

Los resultados intermedios como cambio en el peso, cifras de HbA1c, de TA y de colesterol presentaron, en general, cambios favorables por la intervención en los estilos de vida, aunque también la evidencia se consideró baja o insuficiente.

 Como conclusión podemos decir que la intervención sobre estilos de vida en pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes es positiva, y persiste en el tiempo más allá de la intervención, para disminuir el riesgo de diabetes. Esta intervención en diabéticos origina cambios positivos en variables intermedias, aunque no tan persistentes fuera de la intervención, pero sus beneficios en variables orientadas al paciente son menos contundentes. Apelando al sentido común creo que hay que seguir recomendando este tipo de intervenciones, generalmente costo-efectivas, aunque se necesite una mayor evidencia científica de sus beneficios.

¿QUÉ PRODUCE MÁS BENEFICIO EN TÉRMINOS DE MORTALIDAD: EL EJERCICIO FÍSICO O LOS FÁRMACOS?

Piramide-de-los-Ejercicios

Comprendo que el título de esta entrada pueda sonar algo provocador. Todos sabemos, o intuimos, que el ejercicio físico es beneficioso para la salud, pero está muy extendida la “leyenda urbana” de que, lógicamente, no se puede comparar con los magníficos fármacos que tenemos para prevenir, especialmente eventos cardiovasculares.

Sin embargo a primero de Octubre se ha publicado en BMJ un artículo realmente curioso, tanto por su metodología como por sus resultados.

Se trata de un estudio metaepidemiológico, es decir un metaanálisis de metaanálisis: los estudios elegidos para el análisis no son estudios originales sino metaanálisis de ensayos clínicos controlados que comparan la efectividad del ejercicio físico y las intervenciones farmacológicas comparadas con otras intervenciones o con placebo, teniendo como objetivo de estudio la mortalidad por todas las causas, lo que implica un resultado verdaderamente centrado y que interesa al paciente como nos gusta a nosotros.

Se han incluido 16 metaanálisis (4 de ejercicio y 12 de fármacos), lo que supone 305 ensayos clínicos y 339.274 participantes. Las patologías en las que se ha estudiado han sido la enfermedad coronaria, el ictus, la insuficiencia cardiaca y la prevención de la diabetes.

En la cardiopatía coronaria son efectivas para reducir la mortalidad las estatinas (OR: 0,82; IC95%: 0,75-0,90), los betabloqueantes (OR: 0,85; IC95%: 0,78-0,93), los IECAs (OR: 0,83; IC95%: 0,73-0,96) y los antiagregantes (OR: 0,83; IC95%: 0,74-0,93). En esta situación el ejercicio no obtuvo beneficios con significación estadística (OR: 0,89; IC95%: 0,76-1,04), pero cuando se realiza la comparación “cabeza a cabeza” con los fármacos no existen diferencias entre los beneficios del ejercicio y los de los fármacos, ni entre los fármacos comparados entre ellos. La comparación ejercicio frente a fármacos obtuvo una OR de 0,84 (IC95%: 0,80-1,11).

Sin embargo en el ictus, solo el ejercicio reduce la mortalidad (OR: 0,09; IC95%: 0,01-0,72) mientras que esto no ocurre con los anticoagulantes (OR: 1,03; IC95%: 0,93-1,12) ni con los antiagregantes (OR: 0,93; IC95%: 0,85-1,01). En la comparación fármacos frente a ejercicio, las intervenciones con fármacos presentan mayor mortalidad (OR: 8,66; IC95%: 1,28-245,10), aunque los autores señalan que estos resultados tienen una considerable incertidumbre debido al pequeño número de muertes en los ensayos de ejercicio físico. El ejercicio presenta más beneficios al compararse con anticoagulantes (OR: 0,09; IC95%: 0,01-0,70) o con antiagregantes (OR: 0,10; IC95%: 0,01-0,62).

En la insuficiencia cardiaca se producen menos muertes cuando se utilizan diuréticos (OR: 0,19; IC95%: 0,03-0,66) y betabloqueantes (OR: 0,71; IC95%: 0,61-0,80) comparados con el control, lo que no ocurre con IECAs y ARAII, estando al límite los ensayos de ejercicio (OR: 0,79; IC95%: 0,59-1,00). Los diuréticos reducen más la mortalidad que el ejercicio (OR: 0,24; IC95%: 0,04-0,85), los ARAII (OR: 0,21; IC95%: 0,03-0,76) y los betabloqueantes (OR: 0,27; IC95%: 0,04-0,93) mientras que los IECAs presentan más mortalidad comparados con los diuréticos (OR: 4,66; IC95%: 1,32-28,21) y los ARAII comparados con los betabloqueantes (OR: 1,30; IC95%: 1,02-1,61). El ejercicio físico no se diferencia en beneficios con los IECAs, los ARAII ni los betabloqueantes y solo los diuréticos obtienen mejores resultados.

En los ensayos de prevención de la diabetes, ninguna intervención (ejercicio o antidiabéticos orales o IECAs) aparece como efectiva para reducir la mortalidad, ni tampoco ninguno es más efectivo que otro.

La conclusión parece obvia: el ejercicio físico es tan efectivo como muchos de los fármacos utilizados como preventivos en patologías cardiovasculares. Quizás esté llegando el momento de plantearnos un esfuerzo más intenso en estas intervenciones no farmacológicas para mejorar la salud cardiovascular de nuestros pacientes. En esta línea es muy interesante la entrada del blog Sala de Lectura de Carlos Fernández Oropesa

¿SON TODAS LAS FRUTAS IGUALES PARA DISMINUIR EL RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES?

fruta

Tradicionalmente se recomienda realizar una dieta preventiva a las personas que tienen alto riesgo de desarrollar diabetes como son:

-         Edad superior a 45 años

-         Índice de masa corporal elevado (sobrepeso u obesidad)

-         Perímetro de cintura superior a 102 cm en los varones y a 88 cm en las mujeres

-         Con sedentarismo

-         Antecedentes familiares de diabetes

-         Mujeres que han tenido niños con peso elevado

-         Presencia de hipertensión arterial o hipercolesterolemia

-         Tomar algunos medicamentos como los corticoides o las estatinas

 Entre las recomendaciones más habituales, además de una dieta baja en calorías para conseguir reducir el peso, se suele indicar incrementar el consume de verduras y de fruta.

Recientemente se ha publicado un estudio de cohortes en el BMJ que analiza los efectos preventivos del consumo de fruta para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes, con la particularidad de que analiza no solo el consumo en general, sino específicamente el de frutas consideradas individualmente.

 Los participantes fueron 66.105 mujeres del  Nurses’ Health Study (1984-2008), 85.104 mujeres del Nurses’ Health Study II (1991-2009) y 36.173 hombres del Health Professionals Follow-up Study (1986-2008).

 Los resultados fueron curiosos. Con respecto al consume de menos de 4 raciones de fruta por semana, el consumir dos raciones diarias disminuyó un 13% (RR: 0,87; IC95%: 0,81-0,94) el riesgo de desarrollar diabetes y este descenso fue linealmente del 2% por cada 3 raciones semanales de fruta consumida.

Cuando se analizan individualmente las frutas que redujeron el riesgo fueron:

-         El arándano que produjo una disminución del riesgo del 26% (RR: 0,74; IC95%: 0,66-0,83)

-         Las uvas un 12% (RR: 0,88; IC95%: 0,83-0,93)

-         Las manzanas y peras un 7% (RR: 0,93; IC95%: 0,90-0,96)

-         El plátano un 5% (RR: 0,95; IC95%: 0,91-0,98)

-         El pomelo (RR: 0,95; IC95%: 0,91-0,99)

Otras frutas tuvieron un comportamiento neutro como:

-         Melocotones, ciruelas y albaricoques (RR: 0,99; IC95%: 0,95-1,03)

-         Ciruelas pasas (RR: 0,89; IC95%: 0,79-1,01)

-         Naranjas (RR: 0,99; IC95%: 0,95-1,03)

-         Fresas (RR: 1,03; IC95%: 0,96-1,10)

 E incluso alguna aumentó el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 como el melón (RR: 1,10; IC95%: 1,02-1,18).

También se observó que el consumo de zumo de fruta (RR: 1,08; IC95%: 1,05-1,11).

 Los autores comentan que esta variación individual de cada fruta puede estar en relación con su índice glucémico y su carga glucémica aunque los resultados en relación a estos factores no son concluyentes.

 Este estudio puede ayudarnos a los profesionales de la salud a realizar recomendaciones algo más específicas que la genérica “coma usted más fruta”.

LOS NUEVOS FÁRMACOS PARA LA DIABETES ¿APORTAN ALGO?

Gato_por_liebreDesde siempre, en este blog, intentamos transmitir la idea de que la atención sanitaria debe estar centrada en el paciente y no en la enfermedad, especialmente si en lo que nos fijamos son parámetros intermedios, muchas veces muy variables como las cifras de tensión arterial o de colesterol o de hemoglobina glicosilada.

Por eso cuando aparece un nuevo fármaco hay que preguntarle sobre resultados que interesan al paciente:

-         ¿me moriré menos?

-         ¿tendré menos infartos?

-         ¿menos ictus?

-         ¿menos hospitalizaciones?

-         ¿más calidad de vida?

 El comentario viene a cuento de la recientísima publicación on-line de los resultados sel estudio SAVOR-TIMI 53 que compara la saxagliptina (uno de los nuevos IDPP-4) con el tratamiento convencional en diabéticos de alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular establecida o múltiples factores de riesgo). El objetivo del estudio fue evaluar los posibles efectos beneficiosos cardiovasculares de la saxagliptina que se habían apuntado en la publicación previa de un metanálisis de IDPP-4 que encontraba una reducción del infarto de miocardio, el ictus y la mortalidad cardiovascular, aunque dada la heterogeneidad de los estudios, los autores hacían hincapié en la necesidad de estudios controlados con un número elevado de pacientes.

El SAVOR-TIMI cumple estos requisitos. Enroló a 16.492 pacientes diabéticos tipo 2 que tenían una HbA1c entre 6,5 y 12% y que tenían una enfermedad cardiovascular establecida o presentaban múltiples factores de riesgo cardiovascular. El seguimiento duró unos 2 años.

Los resultados de eficacia fueron los siguientes:

-         El objetivo principal compuesto (muerte cardiovascular+infarto de miocardio+ictus) no mostró diferencias entre el grupo de saxagliptina  y el control (RR: 1.00; IC95%: 0,89-1,12)

-         Tampoco se obtuvieron diferencias en los resultados secundarios predeterminados (mortalidad total, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, hospitalización por angor, revascularización coronaria, insuficiencia renal y hospitalización por hipoglucemia) salvo en la hospitalización por insuficiencia cardiaca que fue un 25% más elevada en el grupo de saxagliptina (RR: 1,27; IC95%: 1.07-1,51)

-         La HbA1c bajó más en el grupo tratado con saxagliptina (7,5% frente a 7,8%; p<0,001)

Pero lo más llamativo ha sido el resultado obtenido en los aspectos de seguridad:

-         Las alteraciones renales (aumento de microalbuminuria) fueron más frecuentes en el grupo tratado con saxagliptina (5,8% frente a 5,1%; p=0,04)

-         La hipoglucemia fue más frecuente en el grupo de saxagliptina (15,3% frente a 13,4%; p<0,001) tanto las leves como las graves (2,1% frente a 1,7)

 También se ha publicado, a la vez, el estudio EXAMINE que compara otro IDPP-4, alogliptina frente a placebo en 5.380 diabéticos con síndrome coronario agudo en los últimos 3 meses, que recibían tratamiento hipoglucemiante diferente a un IDPP-4. La alogliptina o el placebo se añadían al tratamiento estandar previo. Los resultados tras un seguimiento medio de 18 meses fueron los siguientes:

-         No hubo diferencias en el resultado principal compuesto (muerte cardiovascular+infarto de miocardio+ictus) (RR: 0,96; p=0,32) ni en ninguno de sus componentes analizados individualmente

-         La HbA1c bajó más en el grupo de intervención (-0,33%) que en el de control (-0,03%)

-         No hubo diferencias en los eventos adversos

-         No hubo diferencias en la aparición de hipoglucemias

 Tras estos resultados se ha publicado un interesante editorial en BMJ que finaliza diciendo: ” La evidencia no apoya el uso de la hemoglobina glicosilada como un parametro válido para evaluar los riesgos o los beneficios cardiovasculares de la terapia de la diabetes . El enfoque óptimo para la reducción del riesgo cardiovascular en la diabetes debe centrarse en el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales y no en el control intensivo de la glucemia “

 Como reflexión adicional habrá que plantearse que si los pretendidos beneficios de los IDPP-4 sobre la hipoglucemia no se han confirmado en estudios bien diseñados, con un seguimiento largo y un alto número de pacientes, si existe alguna razón para pagar 10 veces más que si usamos gliclazida por ejemplo.

Sinceramente me parece que los IDPP-4 son un claro ejemplo de prescripción basada en el marketing y no en evidencias científicas y que tanto los médicos especialistas en medicina de familia como los diversos especialistas hospitalarios deberíamos replantearnos el uso de estos fármacos que en un Distrito Sanitario como el de Sevilla representan más del 30% de todos los fármacos orales para la diabetes (incluida la metformina) lo que parece un dispendio en los tiempos que corren. Como ya señalábamos en relación a los IECA y los ARAII nos vuelven a dar gato por liebre

PARA REFLEXIONAR: INTERVENCIONES QUE PUEDEN PRODUCIR MÁS DAÑO QUE BENEFICIO (3)

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Siguiendo con la reflexión sobre intervenciones que podrían ser más perjudiciales que beneficiosas en determinados pacientes, quisiera tratar hoy de la siguiente: Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes” .

En este blog ya hemos tratado en otras ocasiones de AINEs , incluso en relación con el tema de esta recomendación. Sin embargo esta cuestión me parece lo suficientemente importante como para insistir en ella.

La razón principal es que, aunque son conocidos los efectos adversos de los AINEs, su uso en pacientes con patología crónica sigue siendo muy elevado. Como botón de muestra vale la comunicación presentada al Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia en la que se observó que un 22% de diabéticos con enfermedad renal consumían AINEs de manera crónica y hasta el 51% de manera esporádica. 

La acción nefrotóxica de los AINEs se debe a su acción inhibidora sobre las prostaglandinas renales siendo el ácido acetilsalicílico el menos inhibidor y la indometacina el que más inhibición produce. Por eso las guías de práctica clínica más prestigiosas como la NICE  advierten que el uso crónico de AINEs puede asociarse a progresión de la enfermedad renal crónica de base y que el uso puntual se asocia a una caída, por lo general reversible, de la función renal. Recomienda que si el uso crónico de AINEs en  estos pacientes se considera clínicamente necesario se deberían monitorizar sus efectos en la tasa de filtración glomerular  y suspender el tratamiento en el caso de que se evidencie progresión en el deterioro renal.

Un estudio español encontró que los hipertensos que recibían AINEs tenían un promedio de 5,9 mmHg de TA más elevada que los que no los tomaban, aunque los pacientes que tomaban ibuprofeno no presentaban diferencias significativas.

Pero quizás el trabajo de referencia sobre los efectos cardiovasculares de los AINEs sea el metaanálisis del grupo  Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration que analiza 280 ensayos clínicos en los que se incluyeron más de 250.000 participantes y cuyos resultados principales fueron que los AINEs frente a placebo daban lugar a un incremento significativo de los eventos vasculares mayores, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la mortalidad cardiovascular e, incluso la mortalidad total, aunque había diferencias entre AINEs, siendo el naproxeno el menos agresivo cardiovascularmente y el diclofenaco y los Coxibs los que más.

Por todas estas razones y evidencia científica, deberíamos contar hasta diez antes de prescribir un AINE en un diabético o un paciente de riesgo cardiovascular elevado, sobre todo si existen otras alternativas de tratamiento. Creo que todos tendríamos que hacer un esfuerzo para difundir esta recomendación porque esta práctica es muy frecuente y su reducción o, si fuera posible, su eliminación redundaría en un importante beneficio para nuestros pacientes.

PARA REFLEXIONAR: INTERVENCIONES QUE PUEDEN PRODUCIR MÁS DAÑO QUE BENEFICIO (1)

noLa revista American Family Physician  en su número de Agosto publica una lista de intervenciones en atención primaria que podrían generar más daño que beneficio. Curiosamente el Ministerio de Sanidad ha puesto en marcha una iniciativa llamada “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Médicas en España” que va en la misma línea de promocionar la no realización de intervenciones inefectivas o inseguras.

En estas páginas me gustaría reflexionar sobre alguna de esas intervenciones.

La primera a considerar es:

“No medicar para lograr un control estricto de la glucemia a los ancianos diabéticos: en estos pacientes es mejor generalmente un control moderado”

Durante muchos años hemos asistido a la obsesión de conseguir, como sea, un control estricto de los parámetros del metabolismo hidrocarbonado en todos los diabéticos, proponiéndose alcanzar, de manera indiscriminada, objetivos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 6% e incluso menos. En realidad la evidencia que soportaba estas recomendaciones era, fundamentalmente,  el estudio DCCT para diabéticos tipo 1 y el UKPDS para diabéticos tipo 2.

El DCCT  enroló a 1441 diabéticos tipo 1 en un ensayo clínico con dos grupos uno de tratamiento intensivo con múltiples dosis de insulina o bomba de insulina y otro de tratamiento estándar que se siguieron durante 6 años en el ensayo clínico, aunque posteriormente se continuó la observación de las cohortes (EDIC study) durante 20 años. Los dos grupos partieron de una HbA1c de alrededor del 9% manteniéndose el grupo de tratamiento estándar en una cifra algo superior y el grupo de tratamiento intensivo se situó alrededor del 7% y solo el 44% de los pacientes alcanzó el objetivo del 6% o menor. El grupo de tratamiento intensivo presento una reducción de cualquier evento cardiovascular del 42% (RR: 0,58; RR: 0,37-0,91).

El UKPDS  fue un estudio con 3867 diabéticos de reciente diagnóstico, de unos 54 años de media aleatorizados a un grupo de control intensivo con sulfonilureas (clorpropamida, gliblenclamida o glipizida), metformina en obesos o insulina y un grupo control con tratamiento convencional. Tras 10 años de seguimiento el grupo de tratamiento intensivo alcanzó una HbA1c del 7% frente al 7,9% del grupo control. Los beneficios obtenidos consistieron en la disminución significativa de las complicaciones microvasculares  (retinopatía y nefrepatía) en los tiabéticos del grupo intensivo, aunque no se observaron diferencias en mortalidad o complicaciones macrovasculares, excepto con metformina en obesos. El seguimiento observacional de los pacientes de este estudio 10 años más ha encontrado que desaparecen las diferencias de control glucémico entre ambos grupos, se mantienen los beneficios en las complicaciones microvasculares, pero además aparece, en la cohorte del grupo de tratamiento intensivo, una disminución de la mortalidad total de un 13 % y del infarto de miocardio de un 15%, sin que aparezcan diferencias favorables en el ictus o la enfermedad vascular periférica.

Esto parece indicar  que el tratamiento intensivo puede mejorar las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes tipo 2. Posteriormente se han realizado tres estudios que pretendían valorar la utilidad de conseguir objetivos de HbA1c bajos (alrededor del 6%):

- El VADT (2009) que asignó 1791 diabéticos tipo 2 con una media de edad de 60,4 años a un grupo de tratamiento intensivo con el objetivo de HbA1c<6% y a otro de tratamiento estándar. La duración media de la diabetes era de unos 11,5 años y un 40% de los pacientes habían sufrido algún evento vascular. Tras más de 5 años de seguimiento la HbA1c del grupo de tratamiento intensivo fue de 6,9% frente al 8,4% del grupo control. Sin embargo no hubo diferencias en los objetivos propuestos (mortalidad total, cardiovascular y eventos cardiovasculares)

- El ACCORD (2008) aleatorizó 10.251 pacientes de 62,2 años de media, con 10 años de evolución de la diabetes, una HbA1c media al inicio del estudio de 8,3% y un 35% de los cuales habían sufrido algún evento cardiovascular. Los dos grupos fueron, uno de tratamiento intensivo para alcanzar una HbA1c menor al 6% y otro de tratamiento estándar. El seguimiento medio fue de 3,4 años y la UbA1c alcanzada en el grupo de tratamiento  intensivo fue de 6,5%.  El 91,2% de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo recibieron Rosiglitazona por el 57,5% del grupo control que alcanzo una HbA1c media de 7,5%. El objetivo primario de morbimortalidad cardiovascular no mostró diferencias entre ambos grupos, pero la sorpresa surgió al encontrar un aumento significativo de la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio en el grupo de tratamiento intensivo

- El ADVANCE (2008) enroló a 11.140 pacientes, un grupo control y otro de tratamiento intensivo basado en gliclacida, con el objetivo de alcanzar una HbA1c<6,5%. La edad media de los pacientes era de 66 años, con una duración de diabetes de 8 años y una HbA1c inicial de 7,5%. Un 32% de los pacientes tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. No se encontró diferencias en los objetivos de reducción de complicaciones  macrovasculares, aunque si en las microvasculares ( la nefroparía: RR: 0,79; IC95%: 0,66-0,93)

En 2011 se publicó un metaanálisis 

sobre los efectos del control intensivo de la glucemía en diabéticos tipo 2, que incluyó 28.614 pacientes y 14 estudios en América del Norte y Europa. Las conclusiones fuerón:

-          No se producen diferencias en la mortalidad total (RR: 1,02)

-          No hay diferencias en la mortalidad cardiovascular (RR: 1,11)

-          No existen diferencias para el infarto no fatal (RR: 0,85)

-          Disminuyen las complicaciones microvasculares (RR: 0,88)

-          Aumentan los episodios de hipoglucemia (RR: 2,39)

Creo que, en este momento, parece claro que hay que centrarse en el paciente a la hora de establecer objetivos de control y no reducir la diabetes a las cifras de HbA1c. Asimismo parece arriesgado ser muy agresivo terapeúticamente, en pacientes mayores y con una larga evolución de su diabetes. Por eso me parecieron más adecuadas las últimas recomendaciones de la ADA y el posicionamiento de la ADA y la EASD.

Una reflexión adicional es la evidencia de utilidad (en términos de reducción de eventos macro y microvasculares) de las sulfonilureas frente a la no evidencia de los nuevos tratamientos.

Estudio PREDIMET: dieta mediterranea y enfermedad cardiovascular

Siente uno un placer inmenso cuando lee un artículo en el New England Journal of Medicine, revista de enorme prestigio, y ve que los autores son españoles y, además, que conoce personalmente a algunos de ellos. Me refiero al estudio PREDIMET   y la gente que conozco son Enrique Gómez Gracia (ahora en Málaga) y Miguel Angel Martínez (ahora en Navarra), con los que compartí horas de estudio y de amistad en la Facultad de Medicina de Sevilla, y también Pepe Lapetra al que veo con frecuencia en Sevilla. Todos ellos son investigadores de altura y es un honor poder llamarse amigo de ellos.
El estudio PREDIMET ha intentado averiguar el efecto de la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen o con frutos secos frente al consejo de diata baja en grasas, en pacientes de alto riesgo cardiovascular (diabéticos o con 3 o más factores de riesgo cardiovascular). Hay que decir que es el único ensayo clínicoestudio_predimed_-z con aceite de oliva, dado que, hasta ahora, solo se han publicado estudios observacionales y un ensayo clínico en prevención secundaria con suplementación de ácido linoleico.

El estudio ha incluido más de 7.000 pacientes con un seguimiento de 5 años y sus resultados, aunque no son fantásticos, si apuntan hacia el beneficio de la intervención sobre los eventos cardiovasculares. No se encontró beneficio sobre la mortalidad total, la moratlidad cardiovascular o el infarto de miocardio, aunque la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva consiguió reducir la variable combinada principal (mortalidad cardiovascular + infarto de miocardio + ictus) con un NNT de 300 (191 a 1501) y sobre la variable ictus con un NNT de 511 (312 a 8141) lo que supone una magnitud de efecto baja a muy baja. La dieta mediterránea suplementada con frutos secos obtuvo una beneficios similares: NNT de 300 (191 a 1501) en la variable combinada y NNT de 367 (259 a 1055) en la variable ictus.

Aunque la magnitud del efecto demostrado es baja, sin embargo este estudio sugiere que una intervención dietética asequible a la mayoría de los pacientes y exenta de riesgos puede ser beneficiosa en pacientes de alto riesgo cardiovascular, existiendo, por primera vez, una evidencia de calidad para recomendar el aceite de oliva y los frutos secos en nuestros pacientes

PARA MIS PACIENTES: AYUDAS PARA SUPERAR LAS BARRERAS EN EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2 (2). SI SOY DIABÉTICO TIPO 2…¿QUÉ ASPECTOS DE MI TRATAMIENTO TENGO QUE TENER EN CUENTA?

Las personas con diabetes suelen necesitar medicamentos para el control de su enfermedad y, habitualmente, también para otras enfermedades que suelen coexistir con la diabetes como la hipertensión arterial, las alteraciones de los lípidos o las derivadas de las complicaciones de la propia diabetes (afectación renal, vascular, cardiaca, ocular, etc.).

El tratamiento de la diabetesdiabetes adios, además de la dieta y el ejercicio físico, incluye diversos tipos de medicamentos, cuyos principales mecanismos de acción son los siguientes:
• Fármacos que estimulan la secreción de la insulina del propio organismo; entre ellos se encuentran las sulfonilureas, las meglitinidas, los inhibidores DPP-4 y los agonistas GLP-1
• Fármacos que mejora la utilización de la insulina como la metformina y las glitazonas
• Fármacos que disminuyen la absorción de los azúcares de la dieta como las fibras y los inhibidores de las disacaridasas
• Insulinas sintéticas

Cuando nuestro médico nos receta un medicamento para la diabetes tenemos que asegurarnos de conocer las siguientes cuestiones:
• ¿Qué tipo de fármaco es y cómo actúa?
• ¿Qué beneficios esperamos de este medicamento?
• ¿Qué posibles efectos secundarios puede tener y como actuar si aparecen?. El efecto secundario más peligroso puede ser la aparición de bajadas de azúcar en sangre (hipoglucemia). Este efecto es característico de las insulinas y los fármacos que estimulan la secreción de insulina por el organismo
• ¿Cómo y cúando debo tomarlo?. Es importante saber si se toman con las comidas o fuera de ellas, si tienen horas fijas o la dosificación puede ser más flexible…¿puede combinarse con otras pastillas o no?¿en qué orden debo tomar todos mis medicamentos?
• Este medicamento…¿Puede interferir con otros que tomo?

En relación a nuestros medicamentos para la diabetes es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
• Averigüe lo mas que pueda sobre el medicamento que está tomando, un paciente instruido puede lograr el control de sus niveles de glucosa más rápidamente
• Comente con los que le rodean que está bajo tratamiento médico para que le puedan ayudar en caso necesario.
• Tome sus medicamentos en el horario establecido y en la cantidad.
• Establezca un horario para tomar sus medicamentos y forme un hábito.
• Si toma varios medicamentos puede serle útil un pastillero para colocarlos sin que se le olviden.
• Lleve consigo una lista de los medicamentos que toma y sus horarios por si debe tomarlos fuera de casa o referirlos a un médico
• No tome medicamentos ni remedios que no le han sido indicados por un profesional de la salud.
• Intente que alguien le ayude con los medicamentos si usted tiene problemas para recordar los horarios o si tiene problemas visuales.
• Si le cambian la dosis o tipo de medicamento debe llevar un control más estricto de sus niveles de glucosa y registrarlos en una bitácora para que su médico pueda saber cómo respondió al manejo y cuál será el ajuste necesario que se debe hacer en caso de que tenga problemas.
• Sepa detectar las complicaciones más frecuentes, lo más pronto posible y conozca que debe hacer si se presentan

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