IECA o ARAII ¿GATO POR LIEBRE?

En el tratamiento de la hipertensión arterial, todas las guías de práctica clínica y documentos de diversas sociedades científicas involucradas en el tema, recomiendan como fármacos de primera elección, junto a otros, a los fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aunque, casi siempre, sin distinguir entre ellos.

Pero ¿son iguales los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII)?.

Es evidente que, desde la industria farmaceútica, no se promocionan, en absoluto, los IECA y sí los ARAII, lo que junto con la indefinición de las guías proporciona un panorama en el que parece que solo existen los ARAII. Sin embargo algunos blogueros como Carlos Fernández Oropesa (el Rincón de Sísifo) o Vicente Baos (el Supositorio) u otros, claman en el desierto para que no aceptemos esta situación sin enjuiciarla críticamente.

En los últimos años han aparecido varios metaanálisis que pueden arrojar bastante luz en este tema.

En primer lugar hay que referirse al metaanálisis de Law (2009)  que pone de manifiesto que tanto IECA como ARAII son comparables a otros antihipertensivos  en resultados clínicamente relevantes como cardiopatía isquémica o ictus.

Pero en 2012 aparece el metaanálisis de van Vark en el que en el resultado de mortalidad total se observa como los IECA comparados con otros fármacos reducen la mortalidad total (RR: 0,90; IC95%: 0,84-0,97) mientras que los ARAII comparados con otros fármacos no obtienen este beneficio (RR: 0,99; IC95%: 0,94-1,04).

Este resultado es consistente con otro metaanálisis anterior (2006) de Strauss  en el que los ARAII comparados con placebo u otros antihipertensivos no conseguían diferencias favorables, e incluso existía un incremento de riesgo de infarto de miocardio (RR: 1,08; IC95%: 1,01-1,16), mientras que los IECA comparados con placebo u otros antihipertensivos obtenían beneficios en mortalidad total (RR: 0,91; IC95%: 0,86-0,95), mortalidad cardiovascular (RR: 0,88; IC95%: 0,82-0,95) e infarto de miocardio (RR: 0,86; IC95%: 0,82-0,90).

En el estudio ONTARGET  que comparaba Ramipril con Telmisartan, no se encontró diferencia en el objetivo de beneficio entre ambos fármacos, aunque si se vieron diferencias en los efectos secundarios, apareciendo la tos en el 4,2% de los tratados con IECA frente al 1,1% de los tratados con el ARAII (p<0,001), sin embargo la hipotensión apareció en el 2,7% de los tratados con Telmisartán frente al 1,7% de los tratados con Ramipril (p<0,001).

Este estudio también alertó sobre el riesgo del llamado bloqueo dual (es decir la asociación de un IECA con u ARAII) por la aparición de efectos adversos, especialmente de fallo renal. En este sentido es revelador el metaanálisis de Makani (2013)  en el que se ve que no existen beneficios para el bloqueo dual en resultados como mortalidad total  o mortalidad cardiovascular aunque si existe una menor tas de hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR: 0,82; IC95%: 0,74-0,92), y sin embargo si aparecen riesgos importantes en el bloqueo dual frente a IECA como hiperkaliemia (RR: 1,83; IC95%: 1,35-2,50), hipotensión (RR: 2,02; IC95%: 1,46-2,80) o fallo renal (RR: 1,55; IC95%: 1,23-1,96).

Por último hay que considerar que también existen claras diferencias en el coste de ambos tipos de fármacos, pudiendo los ARAII costar 6 veces más que los IECA.

Ante este panorama ¿nos estarán vendiendo gato por liebre? Parece claro que los IECA son, probablemente, superiores a los ARAII en variables clínicamente significativas y orientadas a los pacientes y además tienen un coste muy inferior a los ARAII, lo que no es desdeñable teniendo en cuenta la situación económica actual y la población de hipertensos (en torno al 25% de la población adulta), dado que por cada tratamiento de ARAII podríamos tratar entre 4 y 6 hipertensos con un IECA.

Creo que los médicos de familia debemos reflexionar sobre el uso de estos fármacos, eligiendo prioritariamente IECA y solo en caso de efectos secundarios como la tos (que solo aparece en torno al 4-5% de los pacientes en condiciones reales de práctica clínica) utilizar un ARAII, a ser posible de bajo coste como el Losartán

¿y tú que piensas?

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

mipropiolio

blog ordenacosas sobre salud

Mediblog de Familia

El Blog de un Médico de Familia

Blog 2dudan

La duda es uno de los nombres de la inteligencia. Borges

Minimally Disruptive Medicine

Effective care that fits!

ATensión Primaria

La voz de algunos médicos de Atención Primaria de Madrid

Atencion Primaria

Resources in primary care

Cæteris Disparibus

Una versión escepticémica más de la Sanidad, su gestión y otras cosas relacionadas

Enfermeria Basada en la Evidencia (EBE)

Azucena Santillan. Sitio dedicado a los CUIDADOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (cuidados basados en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente, Sackett)

MADshoppingMAP

Moda, tendencias y cosas bonitas

A %d blogueros les gusta esto: