AZITROMICINA Y RIESGO DE MUERTE DE ORIGEN CARDIOVASCULAR: ¿PORQUÉ NO SEGUIMOS LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA?

En España el uso de antibióticos  parece excesivo, con 19,7 Dosis Diarias Definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día en 2009 y además como muestra el estudio de Barbero (Aten Primaria. 2006;37:78-87), hasta un 13,1% se expenden en las farmacias sin receta médica. Aunque los antibióticos mayoritariamente usados son los betalactámicos, principalmente la amoxicilina-clavulánico, los macrólidos representan aproximadamente el 10% de todos los antibióticos consumidos, siendo mayoritario el uso de azitromicina en este grupo, con un crecimiento de un 900% en 10 años.

Tanto los betalactámicos como los macrólidos se utilizan preferentemente en cuadros de infecciosos de vías respiratorias altas y no está de más recordar las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica:

Tratamiento de la faringoamigdalitis por estreptococos del grupo A

–         El objetivo del tratamiento es prevenir la fiebre reumática aguda, reducir la gravedad, disminuyendo las complicaciones supuradas, y la duración de los síntomas de la faringoamigdalitis, asi como prevenir la transmisión del estreptococo del grupo A. Hay que saber que el tratamiento antibiótico no es eficaz en la prevención de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica.

–         El tratamiento antibiótico debe reservarse para los pacientes con 4 criterios de Centor o faringitis confirmada microbiológicamente (con una prueba rápida de antígeno o cultivo positivo). 

–         El tratamiento de elección es la penicilina V (fenoximetilpenicilina) 250 mg por vía oral dos veces al día en niños y 500 mg por vía oral dos o tres veces al día en adultos, o como alternativa la amoxicilina, administrada vía oral, 500 mg/8 horas, en ambos casos durante 10 días. En el caso de alergia a la penicilina el tratamiento de elección es un macrólido (eritromicina, niños 25-50 mg / kg / día  y adultos 250 mg por vía oral administra 4 veces al día, o telitromicina, claritromicina, o azitromicina).

AMIGDALITIS                                                 Tampoco está de más recordar  que una buena parte de las faringoamigdalitis agudas son de origen vírico, por lo que no serían útiles los antibióticos, y para su diferenciación nos sirve la presencia de 2 o más criterios de Centor (exudado faringoamigdalar, adenopatias laterocervicales dolorosas, ausencia de tos y presencia de fiebre >38ºC) y los test rápidos para el estreptococo.

A lo que íbamos, hace ahora un año apareció un artículo en NEJM  que ponía de manifiesto el incremento de mortalidad cardiovacular  (HR: 2,88; IC95%: 1,79-4,63) y mortalidad total (HR: 1,85; IC95%: 1,25-2,75) en los tratados con azitromicina frente a los no tratados con antibióticos y este riesgo cardiovascular aumentado se mantenía al comparar con los tratados con amoxicilina (mortalidad cardiovascular: HR: 2,49; IC95%: 1,38-4,50;  y mortalidad total:  HR: 2,02; IC95%: 1,24-3,30). El estudio ponía de manifiesto que el exceso de mortalidad se relacionaba con el riesgo cardiovascular basal de los pacientes

NIHMS381524.html                                                         En este estudio de cohortes también se evidenció un incremento de riesgo con el uso de levofloxacino (ampliamente utilizado en nuestro país en infecciones respiratorias bajas).

En esta misma línea, acaba de publicarse, también en NEJM, un estudio de cohortes como el anterior, también en Dinamarca donde analiza esta cuestión en la población general (de 16 a 64 años con una media de 40, mientras que la media de edad del anterior era de 50 años). En este estudio se confirma el incremento de mortalidad cardiovascular cuando se compara azitromicina con el no uso de antibióticos (HR: 2,85; IC 95%: 1,13-7,24).

Como conclusión quisiera insistir en que deberíamos pensárnolo dos veces antes de utilizar un antibiótico en una faringoamigdalitis aguda (criterios de Centor y, si nuestros gerentes quisieran, test rápidos), pero que si vamos a usar un antibiótico utilicemos el de elección (penicilina V o amoxicilina), especialmente si nuestro paciente tiene un nivel de riesgo cardiovascular elevado.

2 comentarios

  1. Y para los alérgicos a penicilinas?

    1. Gracias por tu comentario. Las guías recomiendan los macrólidos en caso de alergia a la penicilina, pudiendo utilizar eritromicino o claritomicina (de la que no hay datos de riesgo) o azitromicina. La cuestión es cuando utilizamos la azitromicina o el levofloxacino como primera opción de tratamiento, sometiendo a un roesgo innecesario a nuestro paciente,

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