OBJETIVOS COHERENTES PARA UNA PRESCRIPCIÓN RESPONSABLE

recetaAcabo de leer un editorial del NEJM titulado prescripción responsable en el que se comenta un tema con el que estoy absolutamente de acuerdo.
Muchas veces establecemos como objetivos e indicadores de calidad de la práctica clínica algunas variables intermedias (como por ejemplo las cifras ce control de la tensión arterial), y no se tiene en cuenta la manera de conseguirlas o la evidencia de beneficio real para el paciente que tienen. Incluso está mal visto no conseguirlos porque incurriremos en el pecado mortal de la inercia terapeútica.
Así se pueden conseguir los objetivos de LDL-colesterol utilizando ezetimiba, con poca evidencia de reducción de eventos cardiovasculares, en vez de con estatinas que si tienen probado beneficio; o conseguir objetivos de HbA1c (de cuestionable evidencia para todos los diabéticos) utilizando pioglitazona que tiene advertencias de seguridad importantes, en vez de utilizar metformina que produce una clara reducción de las complicaciones asociadas a la diabetes.
El editorial plantea la necesidad de cambiar este tipo de objetivos y diferencia tres tipos de indicadores de los utilizados en EEUU:
– Medidas que fomentan una prescripción responsable baja:
o Control de la TA < 140/90 mmHg en pacientes de 18 a 85 años: no tiene en cuenta la importancia de las medidas no farmacológicas en hipertensos de reciente diagnóstico o con hipertensión ligera; no tiene en cuenta el tipo de fármacos de primera línea (por ejemplo IECA en diabéticos) y no tiene en cuenta el objetivo más laxo en pacientes con HTA ligera o muy anciano
o Control de LDL < 100 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular: no tiene en cuenta el tipo de fármaco usado (estatinas como primera línea de tratamiento)
o Control de HbA1c < 7%: no tiene en cuenta el uso de metformina
o Uso de antitrombóticos en pacientes con enfermedad cardiovascular: no tiene en cuenta la preferencia por el uso de ácido acetilsalicílico como fármaco de primera elección
– Medidas que fomentan parcialmente la prescripción responsable:
o Control de LDL < 100 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular y contemplar un porcentaje mínimo de uso de estatinas
– Medidas que fomentan totalmente una prescripción responsable:
o Utilización de betabloqueantes en el post-infarto de miocardio
o Utilización de IECA en la insuficiencia cardiaca
o No utilización de antibióticos antes de los 3 días en bronquitis
o No utilización de fármacos peligrosos en ancianos (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, AINEs en insuficiencia renal…)
En definitiva nos hace reflexionar sobre la instauración de objetivos de prescripción que busquen resultados importantes para mejorar la salud del paciente o su supervivencia, dando lugar a una prescripción responsable de medicamentos seguros y eficaces. Tendríamos que revisar si en nuestros servicios de salud todos los objetivos fomentan una prescripción responsable.
Por último el artículo hace referencia a la necesidad de considerar el coste como un elemento más de calidad de la prescripción, siendo el factor clave de decisión ante medicamentos igualmente seguros y eficaces y prefiriendo los medicamentos genéricos si existen

7 comentarios

  1. Hola Paco, sigo con antencion tus entradas, pero esta en concreto creo que es la mas importante de todas las que he leido.No me cabe ninguna duda que las lineas a seguir en un futuro a corto plazo pasan por desmedicalizar a la poblacion, racionalizar los objetivos por los que trabajamos y fomentar la prevencion,asi como los habitos de vida saludables.
    Un abrazo
    javier

    1. Hola Javi: gracias por tu comentario. Ya sabes que yo tengo una cruzada particular en relación a objetivos centrados en el paciente y cuando leí el editorial me encantó que una medicina como la norteamericana también se plantee estas cuestiones. Un abrazo

  2. Juan Pedro Moreno García |Responder

    Hace tiempo que aprendí que si quiero implementar la calidad a alguna actividad que realizo utilizo un análisis de dicha actividad aplicando los “famosos” componentes de la calidad (Vuori). Estos son eficacia (efectividad), eficiencia, calidad científico-técnica, adecuación, accesibilidad, seguridad, y satisfacción de cliente y profesional (podríamos añadir algún otro más). Como es obvio, la relevancia de cada componente viene dado por el asunto a tratar, en unos asuntos va a ser más importante la accesibilidad y en otros la efectividad por ejemplo, de suerte que el orden va a variar según lo que queramos abordar.
    Si estos componentes los aplicamos a la prescripción, deberíamos fijar criterios de… según el componente. Entonces deberíamos definir:
    -Criterios de efectividad: Que el fármaco que prescribimos cumpla con su cometido.
    -Criterios de eficiencia: Que lo haga al menor coste posible.
    -Criterios de calidad científica: Que disponga de avales científicos del máximo nivel y en nº suficiente.
    -Criterios de seguridad: Que cumpla criterios de seguridad a medio y largo plazo.
    -Criterios de adecuación: Que se prescriba para las indicaciones establecidas.
    -Criterios de accesibilidad: Que se garantice una adecuada continuidad en el suministro.
    -Criterios de satisfacción de profesional: Criterios de forma de presentación, facilidad de manejo y aplicación.
    -Criterios de satisfacción de usuario: Criterios de aceptabilidad del usuario.
    Cada punto que he definido sería objeto de una gran discusión y grandes debates que podrían ocupar cientos de páginas, pero al final, se podrían construir algoritmos de toma de decisiones en la prescripción que, si tenemos cuidado en su elaboración, podría permitirnos incluso hacer mediciones y asignarle una calificación (sobre 5 p.e.) de calidad a cada fármaco. Así, podríamos decir que la simvastatina es un fármaco de nivel 5 para el tratamiento de la hipercolesterolemia en la prevención primaria de eventos cardiovasculares, que la lovastatina tiene un nivel 3 y así sucesivamente.
    Como no puedo evitar mi visión de aplicabilidad en la gestión, este mecanismo sería fácilmente transportable a la evaluación de profesionales en su aplicación. Además, estaríamos contribuyendo a la Gestión Clínica, con mayúsculas, otorgándole un magnífico instrumento.

    1. Querido Juan Pedro: me alegro de que tengas ganas de marcha. Tu comentario me parece fantástico. ¿Te atreves a que diseñemos un prototipo de herramienta como tu comentas y lo apliquemos a los grupos farmacológicos de mayor uso en AP (podríamos validarlo con un procedimiento de grupos focales)?. Si es así ponte en contacto conmigo (mantego el mismo corporativo) y lo trabajamos. Un abrazo

      1. Buenas tardes Paco, estoy dispuesto a iniciar la “cruzada” con tu ayuda y con la de algn otro que se quiera apuntar. Creo que esto podra dar grandes y tiles frutos a distintos niveles, aunque no exento de inconvenientes, a veces potentes. Imagnate lo que dira el laboratorio que desarrolla un frmaco y ahora vamos nosotros y le asignamos una calificacin de 1 sobre 5, creo que nos correran a gorrazos, sobretodo si la herramienta que diseamos es aceptada por el mundillo cientfico y de gestin. Imagnate lo que significara como herramienta de “antimarketing”, que podra ser utilizado por la Administracin y como arma en la competicin entre laboratorios.

        Ahora estoy trabajando, me voy de vacaciones de mitad de agosto a mitad de septiembre.

        Si quieres empezamos ya o nos esperamos a la vuelta del verano

        Un abrazo.

        Juan Pedro.

        _____

      2. Creo que merece la pena empezar ya. Nos intercambiamos esquemas de trabajo en la próxima semana y planteamos una propuesta inicial a final de septiembre para involucrar a más gente. Respecto a tus objeciones te remito a este artículo Rev Prescrire February 2013; 33 (352): 134-137 sobre fármacos de 2012. Un abrazo

      3. Juan Pedro Moreno García

        Me parece bien, como siempre, lo primero es.. empezar por el principio:
        -Definir Objetivos.
        -Definir material y métodos.

        Voy a empezar a trabajar con un propuesta de objetivos, te la enviaré cuando la tenga lista. Un abrazo.

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