¿PACIENTES DIFÍCILES?

medicoAcabo de leer en el New England Journal of Medicine un artículo 

sobre “buenos pacientes” y pacientes difíciles. Cuenta una “historia verídica” sobre un episodio de hospitalización del padre de una médica, y como la reticencia a ser tachado de paciente difícil o familiar difícil puede poner en peligro la salud, o ente caso la vida de un paciente. La Dra Aronson, autora del artículo, reflexiona sobre la necesidad de cambiar estas etiquetas y ser más empático, de verdad.

Clásicamente se ha considerado “paciente difícil” al que nos produce, a los profesionales que lo atendemos, disconfort o en frase gráfica “el que nos da dolor de barriga cuando veo su nombre en la lista de citas del día”. Con una visión más amplia, en los últimos años, se habla de “encuentros difíciles”.

Sin embargo, como comenta el artículo, hay que pararse a reflexionar que hay detrás de un “encuentro difícil”. Es verdad que, en muchos casos, puede existir una patología de salud mental o una personalidad de trato complicado, pero también, muchas veces, pueden existir otras causas.

Hoy no voy a hacer una referencia a evidencias publicadas, sino más bien dejar que mi cabeza y mi corazón trabajen, por eso esta entrada puede ser un poco más desordenada de lo habitual.

Muchas veces, para nosotros, un buen paciente es el que nos da la razón en todo lo que le decimos y hace todo lo que le recomendamos. Esto no es una atención centrada en el paciente, sino, siguiendo a Linda y Ezequiel Emanuel , un estilo de práctica profesional paternalista en el que el paciente es un buen hijo que obedece a su padre que sabe lo que le conviene.

Sin embargo se nos llena la boca hablando de decisiones compartidas y de “empowerment” del paciente, pero cuando, ejerciendo su autonomía, no hacen lo que les decimos los etiquetamos de incumplidores y cuando nos piden explicaciones de “paciente difícil”.

Detrás de muchos pacientes difíciles no deja de haber una vulnerabilidad sentida hacia el síntoma que sufren y una necesidad de respuesta personalizada a esa inquietud y nosotros no tenemos respuestas, o no tenemos ganas de buscarlas o no tenemos tiempo para dedicarles.

Siempre me ha parecido mucho más enriquecedor la perspectiva de Juan Bellón 

referida al paciente hiperfrecuentador, de que tenemos que considerar en su manejo, no solo una hipótesis causal física sino también la psicológica, la social, la familiar, la cultural, la administrativa-organizativa y la relacional.

Hace unos años publicamos un artículo, realizado mediante grupos focales de profesionales, y también de pacientes, en el que nos llamaron la atención algunos resultados:

–          La percepción de la frecuencia de encuentros difíciles era radicalmente diferente entre médicos (63,6%) y pacientes (4,5%)

–          Los médicos experimentan emociones negativas de ansiedad y de injusticia “porqué me pasa esto a mí” mientras que los pacientes sienten sobre todo de impotencia y  agresividad “me dan ganas de cogerle por el cuello”

–          Los médicos piensan que la causa principal es la personalidad del paciente, mientras que los pacientes relacionan el encuentro difícil con la falta de empatía “no se preocupan de nuestros problemas” o la incapacidad de identificar las demandas que llevan a la consulta

Este último punto me parece especialmente interesante ya que corrobora lo escrito al principio. Como profesionales tenemos que esforzarnos en ponernos, de verdad, en el lugar del paciente, respetar su capacidad autónoma de decisión y sus inquietudes y sentimientos en la enfermedad y tratar de hacer, con todas nuestras limitaciones, una atención centrada en el paciente y un estilo de práctica más deliberativo o interpretativo

6 comentarios

  1. Atanasio Albarracin Rapallo |Responder

    Querido Paco: Ya sabes que soy un paciente considerado difícil, pero te hago una consulta respecto a mi tensión arterial. Desde que estuve hospitalizado por causa de una ulcera, mi tensión arterial ha bajado hasta los limites, por la mañana, de 130/80 y por la tarde 120/75. He bajado la toma de atenolol a 25 mg. hace 10 días y sigo con la misma tensión. A veces llega a 110/70. Pregunto: ¿He hecho bien o sigo con 50 mg?. El pulso lo tengo sobre 70. Un abrazo para ti y tu mujer.

    1. Lo de dificil es un decir. Lo que me cuentas de tu tensión no está mal. son cifras adecuadas por lo que manten los 25 mg salvo que se acelere el pulso o suba la tensión. Un abrazo a toda la familia

  2. Todo encuentro médico-paciente puede ser difícil, o tener componentes problemáticos, por ambas partes. Se dice que detrás de un paciente difícil puede haber un médico problemático. Pero tampoco podemos negar la variedad de usuarios/pacientes complicados o “especiales”, incluso algunos que pretenden llevar el “empoderamiento” hasta la subyugación del médico. De todo hay en esta sociedad cada vez más enloquecida.
    Sin duda, el enfermo es vulnerable y debemos ponernos en su lugar para darle una respuesta adecuada. Se precisa tacto, paciencia, comprensión y, en consultas masificadas, gran esfuerzo por parte del terapeuta para mantener la calma y no llegar al desgaste profesional. Más en estos tiempos de declive económico y espiritual.
    No, no hay pacientes difíciles; hay individuos que sufren y no aceptan sus padecimientos, y otros con trastornos mentales y/o de personalidad que precisan apoyo psiquiátrico. Suponen un reto en la consulta diaria. Veámoslos como sufrientes. Son parte de nuestra razón de ser.

    1. Gracias por tu comentario con el que estoy totalmente de acuerdo, pero insisto en el cambio de perspectiva “atención centrada en el paciente” no atención centrada en la enfermedad. Saludos

  3. Hola mi nombre es Mauricio Chandia,
    Quisiera saber si alguien me puede ayudar a hacer un trabajo hacerca de los pacientes difíciles en atención de salud publica. Tipos de pacientes, como actuar frente a estos pacientes, y la resolución de conflictos.

    Si alguien me puede ayudar o dejar un enlace con algún vídeo explicativo o educativo acerca del tema. Muchas gracias.

    1. La semana que viene te enviaré una selección de bibliografia

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