INTERVENCIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA EN DIABÉTICOS Y PREDIABETES

mitos-dietas

Como mis lectores van comprendiendo, suelo ser bastante escéptico con muchas intervenciones sanitarias, especialmente con fármacos, y he publica do varias entradas sobre las que pueden producir más daño que beneficio.

Hoy toca hablar de un dogma con el que a los “expertos” se les llena la boca, pero que después es bastante difícil aplicar en la consulta del día a día. Me refiero a los cambios en los estilos de vida en los pacientes diabéticos o en los que tienen alto riesgo de padecer diabetes.

Este tipo de intervenciones, como todas, deben tener como objetivos aquellos que son relevantes para el paciente: es decir, disminución de mortalidad o de lesiones en los órganos diana (retinopatía, nefropatía, ictus, cardiopatía isquémica, arteriopatía…) en los diabéticos o disminución del riesgo de desarrollar diabetes en los que tienen alto riesgo de presentarla.

En esta semana ha aparecido un metanálisis en Annals of Internal Medicineque analiza esta cuestión.

Vaya por delante la referencia a la entrada anterior sobre los beneficios en términos de mortalidad de la actividad física.

Este metanálisis incluye 9 estudios de pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes y 11 en pacientes diabéticos. La intervención sobre estilos de vida incluye siempre intervención sobre dieta y actividad física y otra intervención como cesación tabáquica, contacto telefónico, intervención conductual, etc. Los estudios han tenido un seguimiento mínimo de 6 meses.

 Los resultados han sido los siguientes:

En pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes, la intervención sobre estilos de vida disminuyó el riesgo de aparición de la enfermedad (RR: 0,35; IC95%: 0,14-0,85) incluso en los estudios con un seguimiento de 10 años.

En pacientes diabéticos los autores estiman que la evidencia es baja o insuficiente pero los resultados han sido:

Resultados finales centrados en el paciente:

–         Mortalidad por todas las causas: RR:  0,75; IC95%: 0,53-1,06

–         Morbilidad cardiovascular: RR: 0,96; IC95%: 0,85-1,09

–         Desarrollo de nefropatía: RR: 0,54; IC95%: 0,35-0,85

–         Desarrollo de retinopatía: RR: 0,76; IC95%: 0,58-0,99

–         Progresión de neuropatía autonómica: RR: 0,75; IC95%: 0,57-0,99

–         Progresión de neuropatía periférica: RR: 0,96; RR: 0,73-1,26

Los resultados intermedios como cambio en el peso, cifras de HbA1c, de TA y de colesterol presentaron, en general, cambios favorables por la intervención en los estilos de vida, aunque también la evidencia se consideró baja o insuficiente.

 Como conclusión podemos decir que la intervención sobre estilos de vida en pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes es positiva, y persiste en el tiempo más allá de la intervención, para disminuir el riesgo de diabetes. Esta intervención en diabéticos origina cambios positivos en variables intermedias, aunque no tan persistentes fuera de la intervención, pero sus beneficios en variables orientadas al paciente son menos contundentes. Apelando al sentido común creo que hay que seguir recomendando este tipo de intervenciones, generalmente costo-efectivas, aunque se necesite una mayor evidencia científica de sus beneficios.

6 comentarios

  1. Hola Paco, el metaanálisis incorpora los datos del reciente estudio Look Ahead que ya fracasó en demostrar los beneficios CV de la dieta y el ejercicio en DMT2 con obesidad y sobrepeso. En mi opinión cada vez hay más evidencias de que la ventana terapéutica para prevenir eventos CV mayores en diabéticos se basa en el tratamiento intensivo precoz, antes de que la “memoria glucémica” inicie el deterioro orgánico irreversible

    1. Gracias Antonio por leer el blog y por tu comentario. Estoy de acuerdo con que la efectividad de la intervención sobre estilos de vida es cuestionable aunque, en principio, costo-efectiva por otros beneficios para el paciente. La “memoria metabólica” es un concepto fisiopatológico que no ha sido corroborado; a mí me interesan resultados centrados en el paciente y la terapia intensiva (con moderación) con insulina, sulfonilureas y metformina beneficia al diabético (de inicio) en su evolución y sus beneficios se mantienen o aumentan con el tiempo. Mas no me atrevo a decir. Por cierto beneficios o superioridad que no se ven con nuevos fármacos diez veces más caros.

      1. Hombre Paco, por polemizar un poco, la memoria metabólica es un concepto fisiopatológico que explica porqué las complicaciones macrovasculares se reducen a largo plazo sólo si se consigue un buen control glucémico inicial (UKPDS), pero no se logran prevenir (ADVANCE, VADT) e incluso puede aumentar la mortalidad (ACCORD) si el control estricto se realiza en pacientes con complicaciones avanzadas o patologías asociadas graves. No creo que sea ético plantear un estudio específico para corroborarlo ya que la investigación en este sentido es contundente. Las sulfonilureas precisamente son el paradigma de la existencia de memoria glucémica, ya que no demostraron reducción de MACE en el UKPDS inicial, y sí a los 10 años cuando se había perdido ya el beneficio glucémico diferencial inicial. En cuanto a los nuevos fármacos y en concreto a los iDPP4, hay ya datos a medio plazo en varios metaanálisis de reduccion de la mortalidad y de eventos CV mayores, que además no se explican exclusivamente por el moderado control glucémico que consiguen. Habrá que esperar a los ensayos que están realizándose para aclararse.

      2. Tu sabes que me gusta la polémica y “un poco” la provocación. Te concedo lo de la memoria metabólica aunque me cuesta admitir que en pacientes de más alto riesgo las intervenciones sean menos efectivas como deberían serlo en buena lógica. Creo que STENO 2 nos enseña la importancia del abordaje global del diabético más que en centrarse en la HbA1c que como dice un reciente editorial de BMJ no parece un índice fiable de control. Por otra parte los 2 ECA recientemente publicados de IDPP-4 (SAVOR-TIMI y EXAMINE) no muestran beneficio en endpoints cardiovasculares e incluso el SAVOR de saxagliptina encuentra mas hipoglucemias, más lesión renal y más hospitalización por fallo cardiaco (aunque es verdad que son variables subrogadas)

      3. Yo soy de los que piensa que los a los Metaanálisis hay que echarles cuenta (no mucha) tanto cuando salen bien como cuando salen mal, y en el caso de los iDPP-4 reconocerás que les han salido por ahora bastante bien los dos que hay. Respecto al SAVOR, y no es que yo sea un enamorado de la Saxa, hay que tener en cuenta que los pacientes del grupo placebo tuvieron que asociar hasta en un 27% otro antidiabético, y un 30% más tuvieron que Insulinizarse, lo que amortiguó sin duda los beneficios metabólicos y CV

      4. Es posible que lo que domentas haya influido en los resultados pero si es así la conclusión es que saxagliptina no es mejor que un comparador activo (insulina u otro antidiabético), puede tener más efectos adversos importantyes (insuficiencia cardiaca, hipoglucemias, lesión renal) y además es 10 veces más caro (dosis a dosis) que la gliclazida

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