NUEVAS RECOMENDACIONES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (COLESTEROL Y TENSIÓN ARTERIAL): 1 RECOMENDACIONES SOBRE LÍPIDOS EN RIESGO CARDIOVASCULAR

COLESTEROL-HDL

Los últimos meses de 2013 han estado algo moviditos, con un cierto revuelo, sobre todo en la red, a raíz de la publicación de las nuevas recomendaciones sobre lípidos y tensión arterial de las sociedades americanas (ACC/AHA y JNC8) que por fin han dado marcha atrás en el slogan “cuanto más bajo, mejor”. En esta entrada comentaremos algunas cosas de las recomendaciones sobre lípidos y en la próxima lo haremos sobre la guía de hipertensión arterial.

En Noviembre se publicó en Circulation el artículo en el que se recogía la guía para el tratamiento del colesterol sérico en el marco de la reducción del riesgo cardiovascular en adultos, que patrocinan la American Heart Association (AHA) y el American College  of Cardiology (ACC). Quizá lo más nuevo, y lo más importante, de esta guía es el cambio de orientación de los objetivos del tratamiento que en el ATPIII eran las cifras de colesterol y en esta se basan en el riesgo cardiovascular siguiendo la línea marcada por la guía NICE de 2008 y la del SIGN  que recomiendan tratamiento con estatinas (concretamente con 40 mg de Simvastatina) en pacientes sin enfermedad cardiovasclar pero con alto riesgo, independientemente de sus cifras de colesterol y, además, sin necesidad de evaluar la variación de estas cifras y sin que exista ningún objetivo de cifras de colesterol total ni de colesterol LDL.

La nueva guía AHA/ACC  recomienda el tratamiento con estatinas en cuatro situaciones clínicas y con dos niveles de intensidad: tratamiento de alta intensidad con atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg y tratamiento de moderada intensidad con atorvastatina 10-20 mg, simvastatina 20-40 mg, lovastatina 40 mg, pravastatina 40 mg, rosuvastatina 10 mg, fluvastatina 40 mg o pitavastatina 2-4 mg.

Las 4 recomendaciones de tratamiento son:

–          Pacientes con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria):

  • < 75 años: tratamiento de alta intensidad
  • >75 años: tratamiento de moderada intensidad

–          Pacientes mayores de 21 años, sin enfermedad cardiovascular  y cifras de LDL> 190 mg/dl: tratamiento de alta intensidad

–          Pacientes con diabetes mellitus entre 40 y 75 años:

  • Riesgo de evento cardiovascular a los 10 años>7,5%: tratamiento de alta intensidad
  • Riesgo de evento cardiovascular a los 10 años<7,5%: tratamiento de moderada intensidad

–          Pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo de evento cardiovascular a los 10 años>7,5%: tratamiento de moderada intensidad

Para el cálculo de riesgo cardiovascular introducen una nueva calculadora.

Esta guía, como casi todas, tiene sus luces y sus sombras. Entre sus puntos positivos podemos destacar:

–          Recomienda las modificaciones de los estilos de vida en todas las situaciones

–          Desecha los objetivos de tratamiento basados en cifras de colesterol

–          Recomienda las estatinas como único tratamiento en la prevención cardiovascular salvo escasas excepciones

–          Establece límites de tratamiento en función de la edad. Salvo en prevención secundaria y en LDL>190 mg/dl, solo recomienda el tratamiento entre 40 y 75 años. Esto es muy importante porque estamos hartos de ver ancianos sin enfermedad cardiovascular tratados con estatinas ( a veces a altas dosis) que solo les producen efectos adversos y escasos beneficios

Pero también tiene sus sombras:

– Recomienda tratamiento a todos los diabéticos a partir de los 40 años basándose en estudios y metaanálisis que no corresponden a este perfil. Por ejemplo en el metaanálisis del Choleterol Treatment Trialists (CTT) de 2008  los diabéticos  tenían una media de 63 años, eran varones en el 67%, hipertensos en el 67% y con enfermedad cardiovascular establecida en el 37% de los pacientes, por lo que aplicar sus resultados a todos los diabéticos es, como poco, discutible.

– Recomienda tratamiento de alta intensidad en prevención secundaria, lo que recordando estudios como el 4S (simvastatina 20-40 mg), LIPID (pravastatina 40 mg) o HPS (simvastatina 40 mg)

– El método de cálculo del riesgo cardiovascular que ha sido muy criticado por sobreestimar dicho riesgo, conduciendo a tratar a más de un tercio de los pacientes sin enfermedad cardiovascular

– Hacen poca referencia a la seguridad de las estatinas y a la posibilidad de utilizar dosis más bajas, sobre todo teniendo en cuenta que, como señala el metaanálisis de Huseyin , aunque en general la frecuencia de efectos adversos con estatinas es baja, simvastatina y pravastatina son las que se asocian a menor probabilidad de abandono de tratamiento por intolerancia y menor incidencia de mialgia, elevación de transaminasas o elevación de CPK

–          No tienen en cuenta el coste del tratamiento potenciando, sin motivos claros, el uso de atorvastatina y rosuvastatina

En definitiva un cambio de paradigma que esperemos que se corrobore en las próximas guías europeas y que se introduzca algo más de sensatez en el manejo del riesgo cardiovascular.

Feliz 2014 para todos y que los Reyes Magos os hayan traído los regalos que esperabais.

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