NUEVAS RECOMENDACIONES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (COLESTEROL Y TENSIÓN ARTERIAL): 2 RECOMENDACIONES SOBRE TENSIÓN ARTERIAL EN RIESGO CARDIOVASCULAR

hipertension-arterial[1]

Esperadas durante bastante tiempo (10 años ya que el JNC 7 es de 2003), por fin han aparecido las recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial del JNC 8  que han levantado un cierto revuelo.

Las críticas vienen por los dos lados, quienes piensan que es poco intervencionista y quienes piensan que ha ignorado evidencias potentes, especialmente sobre el tratamiento de la hipertensión ligera

También se ha publicado en este mes la guía de la American Hypertension Society y la International Society of Hypertensión (AHS/ISH) que aunque comparte algunos autores con el JNC 8, sin embargo plantea directrices y recomendaciones diferentes, contribuyendo a aumentar la confusión.

Las principales recomendaciones del JNC 8, han sido perfectamente resumidas en el blog Sala de lectura de Carlos Fernández Oropesa 

y que me permito copiar y comentar haciendo referencia también a las recomendaciones de AHS/ISH:

1ª recomendación: en población general ≥60 años iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥150 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para conseguir unas cifras objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Recomendación fuerte a favor. Grado A)

Corolario: en población general ≥60 años si el tratamiento farmacológico consigue unas cifras inferiores a las objetivo (p. ej. PAS <140 mm Hg) es bien tolerado y no se registran efectos adversos, ni se menoscaba la calidad de vida, no debe reajustarse (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: esta recomendación ha suscitado mucha controversia, incluso entre algunos de los panelistas (algunos con conflicto de intereses con la industria farmaceútica, todo hay que decirlo) del JNC 8 pues dicen que podrían perderse los beneficios del tratamiento de estos pacientes. De hecho esta recomendación se encuentra en los mayores de 80 años en la guía del la AHS/ISH. Sin embargo, los estudios en los que basan esta recomendación están hechos en mayores de 60 años y solo el HYVET enrola pacientes más mayores, aunque con criterios de inclusión restrictivos y algo alejados de lo que vemos en nuestras consultas. Cuando hablamos de ancianos siempre me acuerdo de V. Montori y la necesidad de una  medicina mínimamente perturbadora.

2ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAD ≥90 mm Hg hasta una cifra objetivo <90 mm Hg (Si la edad está entre 30-59 años, recomendación fuerte. Grado A; si está entre 18-29 años, opinión de experto. Grado E)

3ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg hasta una cifra objetivo <140 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: aquí la crítica viene dada por ignora la revisión Cochrane sobre tratamiento de la hipertensión ligera

que no encuentra beneficio en pacientes en estadío I de tratar la hipertensión con cifras de 160/100 mmHg. Los autores del JNC 8 avalan su recomendación es estudios con pacientes en estadíos más avanzados y extrapolan  sus resultados a los de menor riesgo,

4ª recomendación: en personas ≥18 años con IRC, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

5ª recomendación: en personas diabéticas ≥18 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: se mantienen recomendaciones “más laxas” en estos grupos de pacientes. Parece que afortunadamente ha pasado la época de “cuanto más bajo, mejor”

6ª recomendación: en población general de raza distinta a la negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico, un antagonista del calcio, un IECA o un ARA-II (Recomendación moderada. Grado B)

Mi comentario: en la guía de la ASH/ISH la recomendación des de IECA o ARAII en menores de 60 años y un diurético o un calcioantagonista en los mayores de 60 años (similar a la recomendación de la guía NICE)

7ª recomendación: en población de raza negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio (Recomendación moderada. Grado B)

8ª recomendación: en población ≥18 años con IRC el tratamiento inicial (o adicional) debe incluir un IECA o un ARA-II para mejorar las variables de función renal. Esto es aplicable a todos los pacientes con IRC hipertensos independientemente de su raza o de si son o no diabéticos (Recomendación moderada. Grado B)

9ª recomendación: el principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es conseguir y mantener las cifras objetivo de PA. Si éstas no se alcanzan al mes de tratamiento, se debe incrementar la dosis o añadir un segundo fármaco de los incluidos en la 6ª recomendación. El clínico debe continuar valorando la PA y ajustar el tratamiento hasta conseguir los objetivos. Si éstos no se consiguen con 2 fármacos, añadir un tercer fármaco y ajustar la dosis de la lista anterior. No utilizar IECA y ARA-II conjuntamente. Si no se alcanzan con dichos fármacos debido a una contraindicación o la necesidad de utilizar más de 3 fármacos, pueden utilizarse antihipertensivos de otras clases. La derivación a un especialista en HTA puede estar indicada en pacientes cuya PA no pueda ser utilizada la estrategia descrita o en pacientes complejos.

Mi comentario: de nuevo las guías se centran en variable intermedias y no en los resultados que son de interés para el paciente.

Comentario final: tras varios años de espera sin que nadie se atreviera a emitir recomendaciones, hemos caído en una jaula de grillos donde se emiten recomendaciones diferentes todas “basadas en la evidencia” y da la impresión de que los autores se miran mucho el ombligo (¿y el bolsillo?) y han generado más confusión que claridad. Creo, sin embargo, que los médicos de familia como gestores de nuestros pacientes tenemos que poner el sentido común y realizar una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, buscando su beneficio claro.

PD: se que mis colegas del grupo de HTA de SAMFyC van a realizar una comparación de las diversas guías publicadas recientemente. Como los conozco bien y estoy seguro que tienen bastante sentido común, esperaremos a su trabajo y lo comentaremos.

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