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QUE PODEMOS HACER PARA TENER UNA ATENCIÓN PRIMARIA DE CALIDAD

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Llevamos varios meses de polémica en relación a la bondad o maldad de diferentes modelos de prestación de los servicios sanitarios, debido al intento de establecer un modelo de gestión privada al servicio sanitario público en la Comunidad de Madrid (modelo que ya existe en otras Comunidades como Cataluña o Valencia) o, recientemente, por la decisión de que el rey Juan Carlos fuera intervenido en un hospital privado.

No quiero entrar en la discusión porque creo que no hay sistemas buenos o malos, sino características de estos sistemas que los hacen ser mejores o más eficientes. Una de estas características es la existencia de una Atención primaria de calidad, dado que es la puerta de entrada al sistema tanto para problemas nuevos como crónicos de salud, provee una atención longitudinal y, sobre todo, centrada en el paciente y resuelve la mayoría de los problemas, no siempre enfermedades, de salud y la necesidad de cuidados de los ciudadanos.

Por eso me ha parecido muy interesante la reciente publicación de la Revista de la Asociación Médica de Canadá (CMAJ) que analiza las características de la Atención Primaria que se relacionan con una alta calidad de la atención.

Este estudio observacional se realizó en Quebec donde coexisten tres modelos diferentes de Atención Primaria: centros de salud comunitarios similares a los españoles, con médicos y enfermeras asalariados y apoyo administrativo y una población definida para su atención; sistema tradicional de médicos individuales que cobran por acto médico y sus pacientes se adscriben a ellos voluntariamente y un sistema mixto de colectivos de médicos de familia (8 o más médicos, no siempre en el mismo lugar)con adscripción de pacientes voluntaria, que reciben un apoyo de enfermeras y administrativo y que pueden cobrar por servicio o por hora de trabajo o ser asalariados.

La evaluación de la calidad se hizo mediante la valoración de la atención episódica (infecciones respiratorias agudas, cistitis, lumbalgia, etc.), atención a enfermedades crónicas (cardiopatía coronaria y diabetes) y actividades preventivas recomendadas en adultos. Se evaluó no solo la buena práctica positiva (por ejemplo el uso de AAS en cardiopatía coronaria) sino también las prácticas inefectivas (como pedir radiología en lumbalgia aguda) y niveles de control de TA, colesterol o HbA1c. Este conjunto de variables se agrupó para dar una puntuación de calidad de atención.

Se estudiaron diversas variables como el propio modelo, estructura organizativa, recursos, clima de la organización y características del paciente.

Se incluyeron en el estudio 1.457 pacientes de más de 30 áreas o centros de salud de la región de Quebec, tanto urbanos como rurales.

Los resultados mostraron lo siguiente:

–          No existía un modelo claramente superior a otro

–          El modelo de remuneración del médico se relacionaba con la calidad de atención. En este estudio los asalariados o que cobraban por horas obtenían mejor puntuación en la calidad de atención, aunque los autores dicen que es un resultado que hay que interpretar con cautela porque hay resultados dispares en la literatura. (OR: 27,0; IC95%: 19,0-35,0)

–          La existencia de apoyo administrativo se asocia a mayor calidad. (OR: 7,6; IC95%: 0,8-14,4)

–          El trabajo en equipo con otros profesionales de la salud, fundamentalmente enfermeras, también se tradujo en mayores niveles de calidad. (OR: 15,3, IC95%: 5,4-25,2)

–          La accesibilidad o la presencia in situ de otros especialistas fue otra característica asociada a mayor calidad. (OR: 19,6, IC95%: 8,3-30,9)

–          La existencia de mecanismos de evaluación periódica de la competencia de los profesionales produjo una mayor calidad. (OR: 7,7, IC95%: 3,0-12,4 )

–          Otro elemento de mayor calidad fue la existencia o accesibilidad de procedimientos diagnósticos o terapeúticos in situ. (OR: 8,0; IC95%: 1,6-14,4)

–          Otras variables que también se asociaron a una mayor calidad, aunque con un tamaño de efecto mucho más reducido, fueron el número de médicos del centro (OR: 1,2; IC 95%: 0,6-1,8) y el clima del equipo (OR:1,3; IC 95%: 0,1-2,5)

Observamos como estas características, con matices, se dan en la Atención Primaria española (se admiten todas las puntualizaciones) y, sin embargo, algunos percibimos un horizonte amenazador por diversos motivos como la sensación de indiferencia de algunos gestores por la calidad de atención y por la satisfacción del profesional; por el recorte, a veces excesivo, de recursos humanos y materiales y, sobre todo, por la falta de decisión de coger el toro por los cuernos en las verdaderas bolsas de ineficiencia del sistema. Pero de eso hablaremos otro día.

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PARA MIS PACIENTES (Y TAMBIÉN PARA MÉDICOS): ¿SON IGUAL DE EFICAES Y SEGUROS LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS QUE LOS DE MARCA?

Gracias a mi amiga Lourdes Pérez, médico de familia que además es de Alcaudete (un pueblo precioso muy cerca del mío, que también es precioso: os recomiendo el enlace de Turismo Sierra Sur de Jaén) me ha llegado una publicación del Servicio Extremeño de Salud, el Boletín Terapeútico Extremeño donde hacen una interesantísima revisión sobre las similitudes y diferencias entre medicamentos genéricos y de marca.

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El asunto no es baladí porque diariamente me llegan a la consulta pacientes solicitando el medicamento de marca “doctor no me recete el genérico” e incluso indicaciones de colegas instando a la prescripción de la marca “porque el efecto no es el mismo”.

La definición de medicamento genérico en la Unión Europea es “Todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmaceutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad”. En general, la normativa de la UE es la más exigente de todas en lo referente a los rangos de aceptación para un medicamento genérico.

Por lo tanto, el medicamento genérico debe contener el mismo principio activo y a la misma dosis que el medicamento de referencia, aunque puede diferir en los excipientes. En segundo lugar, se considera que forman parte de un mismo principio activo las diferentes sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros, complejos o derivados del mismo principio activo. En tercer lugar, deben tener la misma forma farmacéutica que la del medicamento de referencia, salvo en el caso de formas farmacéuticas de liberación inmediata administradas por vía oral (por ejemplo, cápsulas y comprimidos). Y por último, que la equivalencia con el medicamento de referencia se debe demostrar por medio de estudios farmacocinéticos de biodisponibilidad, ya que éstos son los más sensibles para detectar diferencias entre formulaciones que contienen el mismo principio activo.

Las agencias de medicamentos y la propia OMS consideran que la demostración de bioequivalencia permite asumir la “intercambiabilidad” del genérico con el medicamento de referencia. Adicionalmente, se reconoce también la intercambiabilidad con los demás medicamentos genéricos bioequivalentes, aunque esto último no haya sido objeto de demostración formal como requisito para la autorización.

Es importante saber que:

–          La calidad química del genérico, su seguridad y su eficacia son evaluadas de la misma manera que los medicamentos de marca

–          No existen diferencias entre genérico y marca en su contenido del principio activo. Tanto los genéricos como las marcas deben tener una uniformidad de dosis del + 5% de la dosis declarada

–          Los estudios de bioequivalencia son los que demuestran la igualdad en eficacia y seguridad entre marcas y genéricos

–          El menor precio del genérico no significa una menor calidad. De hecho muchas compañías farmaceúticas que elaboran marcas, también fabrican genéricos y aunque existan muchos genéricos diferentes de un mismo principio activo, casi todos los genéricos son fabricados por unas pocas compañías

–          Los países desarrollados consumen medicamentos genéricos: así mientras en España el porcentaje de envases de genéricos vendidos en 2012 se situaba alrededor del 34%, en EEUU esta cifra es del 80%, en Alemania del 65% o en el Reino Unido del 69%

 La revisión de la que hemos hablado al principio se centra en los estudios científicos que comparan los genéricos con los mismos productos de marca, concluyendo que “en los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaanálisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en resultados clínicos entre los medicamentos de marca y sus genéricos” por lo que realizan la siguiente recomendación: “Recomendación fuerte a favor de la utilización de genéricos en primera indicación o en sustitución de una marca previamente prescrita”.

Y justifican esta recomendación: “al formular esta recomendación hemos tenido en cuenta:

1) Que la creencia de que con los medicamentos genéricos se obtienen peores resultados en salud que con los medicamentos de marca es hasta hoy una hipótesis no probada. El conjunto de la evidencia apoya lo contrario, siendo esto así incluso para los fármacos de estrecho margen terapéutico o que requieren ajuste de dosis.

2) Que aunque la calidad de la evidencia es moderada, dados los enormes recursos económicos que podrían quedar disponibles para otros destinos de utilidad probada si se aplica nuestra recomendación, la carga de la prueba corresponde a quienes sostienen la hipótesis de peores resultados en salud con los medicamentos genéricos”.

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En último lugar, es importante señalar que los medicamentos genéricos son fundamentales en la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud. En España suponen una media de ahorro de 1000 millones de euros anuales al Sistema Nacional de Salud.

Por todo esto me sumo a esta recomendación dado que, en los tiempos que corren y siempre, es un despilfarro pagar más para obtener los mismos resultados y, desde un punto de vista ético, no sería adecuado no utilizar un medicamento genérico, cuando exista, siguiendo el principio de justicia en el uso adecuado y eficiente de los recursos públicos.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA VARIABLE CLAVE EN LA ATENCIÓN SANITARIA

Hace unos días estuve impartiendo un taller sobre “Herramientas para la Seguridad del Paciente”, junto con una farmaceútica del área de gestión sanitaria de Ronda, Eva Moreno en el Congreso de SEMERGEN-Andalucía que se celebró en Sevilla.

forges2Al preparar este taller me surgieron una serie de reflexiones que quiero compartir con vosotros:

1ª ¿Tenemos claro el aforismo de “Primun non Nocere”?:

En muchas ocasiones no valoramos suficientemente la relación entre riesgo y beneficio de nuestras intervenciones. Ejemplos paradigmáticos de esta situación son la prescripción de bifosfonatos en mujeres de 50-55 años o el uso continuado de omeprazol sin una indicación clara o el uso indiscriminado de AINEs o la realización de pruebas radiológicas en lumbalgias mecánicas simples o “chequeos” no indicados. El buscar siempre el mayor beneficio con el menor riesgo para nuestro paciente debería ser la regla de oro de nuestra práctica profesional

2ª ¿Somos conscientes de la importancia de ofrecer una atención sanitaria segura?:

El estudio APEAS investigó la seguridad en Atención Primaria. Sus resultados principales fueron que la prevalencia de incidentes fue de 7,45‰ (IC95%: 6,91 – 8,00) y la de eventos adversos de un 11,18‰ (IC95%: 10,52- 11,85). La prevalencia de pacientes con algún evento adverso es de 10,11‰ (IC95%: 9,48- 10,74). Un 6,7% de los pacientes acumuló más de un evento adverso.

El 54,7% se consideraron eventos adversos leves, el 38,0% moderados y el 7,3% graves.

El 48,2% de los casos los factores causales del evento adverso estaban relacionados con la medicación, en el 25,7% con los cuidados, en el 24,6% con la comunicación, en el 13,1% con el diagnóstico, en el 8,9% con la gestión y en un 14,4% existían otras causas.

Destacan como eventos adversos más frecuentes; náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación, prurito rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos, infección de herida quirúrgica y/o traumática y alteraciones neurológicas secundarias a fármacos, que acumulan un 44% de los efectos adversos.

Se consideraron eventos adversos completamente inevitables el 6,7%, poco evitables el 23,1% y claramente evitables el 70,2% de los casos.

La evitabilidad del evento adverso se relacionó con su gravedad, de tal forma que los eventos adversos leves eran evitables en un 65,3%, los moderados lo eran en un 75,3% y los graves en un 80,2%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p-valor<0,001).

De este estudio se desprende que la seguridad del paciente es importante en atención primaria. Aunque la frecuencia de eventos adversos es relativamente baja, la elevada frecuentación de la población en este nivel de atención hace que sean numerosos los pacientes afectados. Podemos decir que 7 de cada 100 ciudadanos se ven afectados en un año.

La prevención de los efectos adversos en atención primaria se perfila como una estrategia prioritaria dado que el 70% de los efectos adversos son evitables, y son más evitables (80%) a medida que es mayor su gravedad.

La etiología (causa/as) de los efectos adversos es multicausal. En su origen están comprometidos factores relacionados con el uso de fármacos, con la comunicación, con la gestión y con los cuidados.

3ª ¿Conocemos, aunque solo sea superficialmente, las herramientas para impulsar la seguridad del paciente en nuestros centros sanitarios?

En el taller del congreso, como en otros anteriores pudimos comprobar la falta de formación en aspectos de seguridad como sistemas de notificación , elaboración de mapas de riesgo, utilización de herramientas de análisis como el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) o el análisis causa-Raíz (ACR). Creo que individualmente y desde los gestores de atención primaria debemos hacer un esfuerzo para aumentar las competencias de los profesionales en estos temas.

4ª ¿Trabajamos para implantar prácticas seguras en nuestro quehacer diario?:

Se hecha en falta un plan estructurado de incorporación de prácticas seguras en nuestro trabajo del día a día. Aspectos como listas de verificación en cirugía menor, procedimientos de identificación segura de pacientes y de sus pruebas, criterios para el uso de medicación en ancianos frágiles, etc. Deberían estar implantados, de manera rutinaria, en nuestras consultas.

En cualquier caso como decía el poeta “se hace camino al andar” seguiremos caminando para difundir esta cultura de seguridad.

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