Publicaciones de la categoría: Medicina de Familia

UN ENSAYO CLÍNICO PARA TODOS LOS DÍAS

Generalmente se publican ensayos clínicos para patologías muy trascendentes que originan una alta mortalidad (cardiopatía isquémica, ictus etc.) que son muy importantes para los médicos que trabajamos en atención primaria. Sin embargo, en mi consulta de ayer atendí a más de 15 pacientes por dolor de garganta leve.

Esta es una patología tan frecuente que, en ocasiones, puedesuponer más de un tercio de nuestra consulta diaria, especialmente por laprogresiva pérdida del autocuidado de síntomas menores al que vamos asistiendoen nuestras consultas, por lo menos en España.Por eso me ha alegrado mucho leer el ensayo clínico dePalm J el al. “Efficacy and safety of a triple active sore throat lozenge inthe treatment of patients with acute pharyngitis: Results of a multi-centre,randomised, placebo-controlled, double-blind, parallel-group trial (DoriPha)”  en el que comparan la eficacia de una pastilla de tres componentes(0.5 mg de tirotricina, 1.0 mg de cloruro de benzalconio, y 1.5 mg de benzocaína)frente a placebo en el tratamiento de la faringitis aguda del adulto.

160 pacientes mayores de 18 años con faringitis aguda no estreptocócica se asignaron al fármaco y 161 a placebo de manera aleatoria y se evaluó la eficacia a las 2 horas y a los tres días de la dosis inicial. El resultado principal fue la resolución completa del dolor de garganta y la dificultad para tragar a los tres días de inicio del tratamiento.

A las dos horas el grupo de tratamiento activo mejoraba sus síntomas frente al placebo (p<0,005).

Un 44,6% de los pacientes con tratamiento activo frente a un 27,2% del grupo de placebo obtuvieron una resolución completa del dolor de garganta y la dificultad para tragar a los tres días (reducción absoluta del riesgo del 17,4%; IC95%: 5,8-29,7; p = 0,0022; reducción relativa del riesgo: 64%).

La tolerancia y el perfil de seguridad fuero similares al placebo.

Los resultados de este estudio muestran un beneficio significativo del fármaco del estudio sobre el placebo en el tratamiento de la faringitis aguda. El tratamiento local con la combinación fija (0,5 mg de tirotricina, 1,0 mg de cloruro de benzalconio y 1,5 mg de benzocaína) proporciona un rápido efecto analgésico y es eficaz para aliviar tanto el dolor de garganta severo como la dificultad para tragar asociada con la faringitis aguda que conduce a una mejora del 64% de remisión completa.

Aunque el número de pacientes no es muy alto la reducción absoluta de sintomatología es muy importante por lo que la evidencia es bastante sólida.

En España no he encontrado comercializada esta combinación (Dorithricin®) y lo más parecido es BUCOMETASANA (Benzocaína 15mg + Hidrocloruro de clorhexidina 5mg + Tirotricina 1 mg) o el UTAGAR ((Benzocaína 2mg + Tirotricina 1 mg).

A mi juicio son muy necesarios y trascendentes estos ensayos clínicos en patologías menores pero muy prevalentes para realizar una práctica clínica basada en evidencias contrastadas.

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TEOFILINAS EN EXACERBACIONES DE PACIENTES CON EPOC ¿FIN DE TRAYECTO?

Los que ya tenemos un cierto recorrido en el trabajo asistencial hemos utilizado con mucha frecuencia, en el pasado, los preparados de teofilina para el tratamiento de los pacientes con EPOC, hasta la generalización de los broncodilatadores (LAMA, LABA) inhalados de larga duración. Sin embargo, las guías de práctica clínica como GESEPOC aún conceden un papel a las teofilinas como fármaco de tercera línea en el tratamiento de estos pacientes.

Recientemente se ha publicado en JAMA el artículo “Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD: A Randomized Clinical Trial” en el que se analiza el efecto de la adición de teofilina o placebo al tratamiento con corticoides inhalados para prevenir la aparición de exacerbaciones en pacientes con EPOC y FEV1/FVC inferior a 0,7 y, al menos, dos exacerbaciones tratadas con corticoides inhalados o antibióticos o ambos en el último año.

Se analizaron 1.536 pacientes (772 en el grupo de teofilina y 764 en el de placebo) seguidos durante un año. El grupo de teofilina presentó una tasa de 2,24 agudizaciones/paciente/año frente al placebo con una tasa de 2.23 agudizaciones/paciente/año.

El grupo de teofilina presentó más efectos adversos.

La conclusión induce a plantear la falta de utilidad de la teofilina en la reducción de exacerbaciones en pacientes con EPOC. Evidentemente este estudio no plantea su utilidad como tratamiento sintomático en pacientes en los que vamos agotando recursos terapéuticos.

PARA LA DEPRESIÓN ¿PALABRAS O PASTILLAS?

En el ámbito de la atención primaria los trastornos afectivos, especialmente los de ansiedad y los depresivos, constituyen un motivo de consulta frecuente. Diversos estudios observacionales y encuestas de salud muestran que su prevalencia se va incrementando a lo largo de los años.

Por otra parte, los médicos que trabajamos en este ámbito nos encontramos con serios problemas para su abordaje:

  • El escaso tiempo por consulta del que disponemos que, frecuentemente, se ve aún más reducido por los llamados “bises” (dos pacientes a la misma hora) que se multiplican cuando hay ausencias no cubiertas o epidemias de catarros u otras virasis.
  • La falta de formación en técnicas de psicoterapia
  • La evidencia de la escasa efectividad, a medio y largo plazo, del tratamiento con benzodiacepinas en los trastornos de ansiedad con los altísimos riesgos de dependencia y también de los antidepresivos en los trastornos depresivos leves o moderados

Por esto quiero comentar el estudio de Schramm et al publicado en JAMA psichiatry el año pasado “Effect of Disorder-Specific vs Nonspecific Psychotherapy for Chronic Depression A Randomized Clinical Trial” y aprovechar la excelente evaluación del mismo realizada por Aurora Valero del grupo EVALMED.

Este estudio comparó los efectos de una psicoterapia específica (Sistema de Psicoterapia de Análisis Cognitivo Conductual: SPsACC) durante 48 semanas frente a una psicoterapia de apoyo (SPsAp) no específica en pacientes con depresión mayor no tratada con antidepresivos. El resultado principal medido fue la variación de la puntuación de la escala de Hamilton para la depresión (HAMD-24). En el estudio participaron 268 pacientes adultos.

Los resultados mostraron una tasa de remisión del 58,9% en el grupo de SPsACC y un 40,9% en el de SPsAp con un NNT de 6 (IC95%: 3-84).

Estos resultados corroboran la utilidad de la psicoterapia de corte cognitivo conductual en sus diferentes versiones y programas, desde el más estructurado al más simple. Aunque es evidente la superioridad del programa específico, no son nada desdeñables los resultados de la psicoterapia de apoyo (tasa de remisión del 41%) mucho más asequible en atención primaria.

Aprovecho esta entrada para reivindicar mas tiempo y mas formación para incrementar la capacidad de resolución de los médicos de atención primaria en estos aspectos.

La imagen que acompaña esta entrada es de otro pintor moguereño amigo mío Pedro Rodríguez Cruzado al que agradezco que me permita utilizar estos cuadros magníficos y compartir con mis lectores su disfrute.

¿MALOS TIEMPOS PARA ANTIHIPERTENSIVOS DE USO HABITUAL?

Retomo este blog para comentar dos noticias que ponen de manifiesto que la seguridad en el uso de medicamentos tiene dos dimensiones, una a corto plazo manifestada en efectos adversos inmediatos o que aparecen al poco tiempo de uso y otra a largo plazo por su aparición al cabo de años. Evidentemente en la primera situación la relación con el medicamento en cuestión es bastante clara, mientras que en el segundo puede ser más complejo establecer esta relación.

El 9 de octubre de este año apareció una alerta de la AEMPS sobre la asociación entre uso prolongado de Hidroclorotiazida >(HCTZ) y aparición de cáncer cutáneo. Esta alerta se fundamenta en dos estudios observacionales daneses. El mas reciente es el de Pedersen, un estudio caso control de base poblacional que compara 71.533 casos de carcinoma basocelular y 8.629 casos de espinocelular con 1.430.883 y 175.462 controles respectivamente. Los resultados muestran un incremento del 29% de riesgo de carcinoma basocelular (OR: 1,29 IC95%: 1,23-1,25) asociado al uso elevado de HCTZ (> 50,000 mg) y este riesgo es mucho más elevado en el caso de carcinoma espinocelular (casi 4 veces), (OR: 3,98 IC95%: 3,68-4,31). Se aprecia además un riesgo acumulativo con el aumento de la dosis siendo en los pacientes con dosis superiores a 200.000 mg del 54% en el basocelular y de más de 7 veces en el espinocelular.

Considerando una dosis media de 25 mg de HCTZ esta asociación se manifestaría poco después de los 5 años de uso e incluso antes en el caso del carcinoma espinocelular. Por eso las recomendaciones de la AMPS son:

  • Reconsiderar el uso de HCTZ en pacientes con antecedentes de cáncer de piel no melanocítico.
  • Solicitar valoración especializada en caso de lesiones cutáneas con sospecha de malignidad.
  • Informar a los pacientes en tratamiento con hidroclorotiazida acerca de este posible aumento de riesgo tras tratamientos prolongados y advertirles sobre:
  • La necesidad de limitar la exposición excesiva al sol y/o rayos ultravioleta y de usar fotoprotección solar adecuada.
  • La conveniencia de revisar periódicamente la piel y de consultar con un médico en caso de que aparezcan lesiones cutáneas sospechosas (o de que cambien de aspecto las ya existentes).

En España, la incidencia del carcinoma basocelular se estima en 253,23 (IC 95%: 273,01-269,45)/100.000 personas-año y la incidencia de carcinoma espinocelular en 38,16 (IC 95%: 31,72-39,97)/100.000 personas-año.

La segunda noticia, quizás con menos repercusión mediática, es un estudio aparecido hace unos días en BMJ que relaciona el uso de IECAs con la aparición de cáncer de pulmón. Se trata de un estudio de cohortes que evalúa 992.061 pacientes tratados de inicio con antihipertensivos entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2015. El seguimiento se realizó hasta el 31 de diciembre de 2016. Comparando los pacientes que usan IECAs con los que usan ARAII durante un intervalo entre 5 y 10 años de uso se observa un incremento del 22% (OR: 1,22 IC95%: 1,06-1,40) del riesgo de cáncer de pulmón, siendo incluso superior cuando la duración del tratamiento superaba los 10 años (OR: 1,31 IC95%: 1,08-1,59). Un resultado similar apareció en la comparación entre IECAs y diuréticos tiazídicos (a los 5 años OR: 1,06 IC95%: 1,00-1,13; a los 10 años OR: 1,23 OR: 1,04-1,44) no observándose este incremento de riesgo en la comparación entre ARAII y tiazidas (OR: 0,93 IC95%: 0,82-1,06).

Siempre hemos defendido la utilidad de los IECAs y las tiacidas como antihipertensivos de primera línea, efectivos y baratos, aunque creo que hemos de estar atentos a la confirmación de estas evidencias que remarco, son observacionales y sobre todo a la información que nos proporcionen los big data sobre estos aspectos.

Terapia ACT y rigidez psicológica

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una psicoterapia cognitivo conductual de tercera generación que se basa en la teoría de los marcos relacionales. Los marcos de las relaciones humanas son fundamentales ya que, sin ellos, las personas no pueden actuar con normalidad. Algunos de los problemas psicológicos de las personas tienen relación con repertorios relacionales poco desarrollados (dificultad para solucionar problemas, falta de empatía, incapacidad de ver la perspectiva de los demás…). Asimismo, estos mismos marcos pueden contribuir a que se dé un seguimiento rígido de reglas y a la evitación vivencial que son procesos que están en el sustrato de la reducción de los repertorios conductuales. Esta teoría también plantea la importancia del lenguaje en el marco de las relaciones humanas.

La terapia ACT se estructura sobre dos conceptos fundamentales:

  • La evitación experiencial que es la raíz del mantenimiento de los trastornos y del sufrimiento humano.
  • Los valores personales que son guías de actuación para la realización personal

En base a estos conceptos la terapia ACT se fundamenta en las siguientes premisas:

  • El problema de los pacientes no es que tengan pensamientos o emociones negativos sino el modo en que reacciona ante ellos.
  • La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se corresponde a la realidad de la vida. El malestar psicológico es consustancial a la vida por lo que la evitación experiencial es un patrón de conducta restrictivo y autodestructivo
  • El concepto de salud psicológica se entiende como la adquisición y mantenimiento de patrones de conducta valiosos y eficaces en los aspectos importantes de la vida de las personas, en congruencia con sus valores personales, libremente elegidos.
  • Muchas veces los pacientes pretenden conseguir de la psicoterapia ayuda para resolver sus problemas sin cambiar el sustrato psicopatológico existente. La terapia ACT pretende enseñar lo inútil e infructuosos de este planteamiento.
  • Los problemas psicológicos no se producen porque existan contenidos psicológicos perturbadores sino porque estos contenidos asumen el papel director de la vida de las personas, oscureciendo los valores personales.

 

La rigidez psicológica característica de los trastornos de ansiedad

Los trastornos por ansiedad se caracterizan por una serie de mecanismos intrapsíquicos y por un repertorio conductual específico. Estas características tienen en común rasgos de inflexibilidad psicológica (patrones rígidos de conducta) y escasa reisilencia.

Los patrones de rigidez psicológica tienen las siguientes dimensiones:

  • Focalización de la consciencia fuera del presente. La atención se focaliza en recuerdos y vivencias del pasado o en el futuro lo que hace que no se viva el momento presente que es la única realidad del paciente. Este vivir fuera de la realidad se acompaña de interpretaciones distorsionadas (distorsión cognitiva) de los acontecimientos pasados y futuros lo que da lugar a una expresión desadaptada de emociones y conductas.
  • Oscurecimientos de los valores que dan sentido a la vida. En los trastornos de ansiedad, con frecuencia existe una focalización en el malestar emocional y una baja tolerancia al sufrimiento que oscurecen los valores personales. Como escribe Viktor Frankl “La vida nunca se torna insoportable por las circunstancias, sino por la falta de sentido y propósito”.
  • Este oscurecimiento de los valores conduce a una pasividad y evitación vivencial o a una conducta impulsiva manejada por las emociones y no congruente con ningún valor del paciente.
  • También es característico de los trastornos de ansiedad la focalización en las emociones distorsionadas, de carácter negativo, que inundan todo el “yo” del paciente. El individuo ansioso tiene una hipertrofia emocional, lo que en la terminología de la ACT se conoce como “fusión cognitiva”, el pensamiento está fusionado con las emociones y origina conductas desadaptadas.
  • Esta fusión cognitiva conduce a la identificación del “yo” con la propia historia y a una focalización en el pasado o el futuro. Este “yo-concepto” se opone al “yo-contexto” es decir a la vivencia del yo con perspectiva y situado en el aquí y ahora.
  • La característica más común de los estados de ansiedad es la evitación vivencial. El paciente ansioso tiende a evitar aquellas acciones o situaciones que supone que lo pueden producir o aumentar su ansiedad. Esta evitación vivencial condena al sujeto a un patrón rígido de conducta y a un estrechamiento de su marco de relaciones y perpetúa el oscurecimiento de los valores lo que hace que la vida no tenga más sentido que evitar el sufrimiento y la ansiedad, aunque lo que se consigue es el mantenimiento y el aumento de la misma.

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