Publicaciones de la categoría: Medicina de Familia

Terapia ACT y rigidez psicológica

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una psicoterapia cognitivo conductual de tercera generación que se basa en la teoría de los marcos relacionales. Los marcos de las relaciones humanas son fundamentales ya que, sin ellos, las personas no pueden actuar con normalidad. Algunos de los problemas psicológicos de las personas tienen relación con repertorios relacionales poco desarrollados (dificultad para solucionar problemas, falta de empatía, incapacidad de ver la perspectiva de los demás…). Asimismo, estos mismos marcos pueden contribuir a que se dé un seguimiento rígido de reglas y a la evitación vivencial que son procesos que están en el sustrato de la reducción de los repertorios conductuales. Esta teoría también plantea la importancia del lenguaje en el marco de las relaciones humanas.

La terapia ACT se estructura sobre dos conceptos fundamentales:

  • La evitación experiencial que es la raíz del mantenimiento de los trastornos y del sufrimiento humano.
  • Los valores personales que son guías de actuación para la realización personal

En base a estos conceptos la terapia ACT se fundamenta en las siguientes premisas:

  • El problema de los pacientes no es que tengan pensamientos o emociones negativos sino el modo en que reacciona ante ellos.
  • La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se corresponde a la realidad de la vida. El malestar psicológico es consustancial a la vida por lo que la evitación experiencial es un patrón de conducta restrictivo y autodestructivo
  • El concepto de salud psicológica se entiende como la adquisición y mantenimiento de patrones de conducta valiosos y eficaces en los aspectos importantes de la vida de las personas, en congruencia con sus valores personales, libremente elegidos.
  • Muchas veces los pacientes pretenden conseguir de la psicoterapia ayuda para resolver sus problemas sin cambiar el sustrato psicopatológico existente. La terapia ACT pretende enseñar lo inútil e infructuosos de este planteamiento.
  • Los problemas psicológicos no se producen porque existan contenidos psicológicos perturbadores sino porque estos contenidos asumen el papel director de la vida de las personas, oscureciendo los valores personales.

 

La rigidez psicológica característica de los trastornos de ansiedad

Los trastornos por ansiedad se caracterizan por una serie de mecanismos intrapsíquicos y por un repertorio conductual específico. Estas características tienen en común rasgos de inflexibilidad psicológica (patrones rígidos de conducta) y escasa reisilencia.

Los patrones de rigidez psicológica tienen las siguientes dimensiones:

  • Focalización de la consciencia fuera del presente. La atención se focaliza en recuerdos y vivencias del pasado o en el futuro lo que hace que no se viva el momento presente que es la única realidad del paciente. Este vivir fuera de la realidad se acompaña de interpretaciones distorsionadas (distorsión cognitiva) de los acontecimientos pasados y futuros lo que da lugar a una expresión desadaptada de emociones y conductas.
  • Oscurecimientos de los valores que dan sentido a la vida. En los trastornos de ansiedad, con frecuencia existe una focalización en el malestar emocional y una baja tolerancia al sufrimiento que oscurecen los valores personales. Como escribe Viktor Frankl “La vida nunca se torna insoportable por las circunstancias, sino por la falta de sentido y propósito”.
  • Este oscurecimiento de los valores conduce a una pasividad y evitación vivencial o a una conducta impulsiva manejada por las emociones y no congruente con ningún valor del paciente.
  • También es característico de los trastornos de ansiedad la focalización en las emociones distorsionadas, de carácter negativo, que inundan todo el “yo” del paciente. El individuo ansioso tiene una hipertrofia emocional, lo que en la terminología de la ACT se conoce como “fusión cognitiva”, el pensamiento está fusionado con las emociones y origina conductas desadaptadas.
  • Esta fusión cognitiva conduce a la identificación del “yo” con la propia historia y a una focalización en el pasado o el futuro. Este “yo-concepto” se opone al “yo-contexto” es decir a la vivencia del yo con perspectiva y situado en el aquí y ahora.
  • La característica más común de los estados de ansiedad es la evitación vivencial. El paciente ansioso tiende a evitar aquellas acciones o situaciones que supone que lo pueden producir o aumentar su ansiedad. Esta evitación vivencial condena al sujeto a un patrón rígido de conducta y a un estrechamiento de su marco de relaciones y perpetúa el oscurecimiento de los valores lo que hace que la vida no tenga más sentido que evitar el sufrimiento y la ansiedad, aunque lo que se consigue es el mantenimiento y el aumento de la misma.

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Curar, aliviar, consolar

Quiero reproducir este artículo de los Dres Álvarez y del Pino, publicado por el Real e Ilustre Colegio de Médicos de Sevilla, sobre la consolación en Medicina ya que es un tema que cada vez me apasiona más. En una sociedad donde la tecnología parece arreglarlo todo, como médico de familia me encuentro, con frecuencia, con personas a las que solo puedo consolar.letamendi

«Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre» Adolfhe Gubler (1821. – 1879.)

Expresiva y conocida frase. Famosa máxima que, según algunos historiadores, utilizaba con frecuencia el médico francés Adolphe Gubler, quien la había aprendido a su vez de Claude Bernard. Y qué bien encaja, en la actualidad, para desenmascarar una tendencia de nuestro tiempo que tiende a medicalizar y psicologizar la vida con una medicina, un tanto deshumanizada e hipertecnificada, que pretende reparar personas en lugar de ayudarlas o apoyarlas como “personas que atienden a otras personas” pero no a máquinas. Estos dos célebres clínicos del siglo XIX describían así el papel que debe ejercer el médico con sus pacientes. De un modo implícito se manifiesta, en lo que afirmamos, que la medicina no es una ciencia exacta y que no tiene soluciones para todos, si bien el facultativo siempre puede ayudar, aunque sea a través del alivio y del consuelo. Pienso que no podemos omitir la aceptación de nuestra vulnerabilidad y de nuestra limitación considerando que, con frecuencia no alcanzamos el aportar el remedio para la curación. Y a veces somos nosotros mismos – los médicos- quienes precisan de “curación, alivio o consuelo”. Y podemos preguntarnos si sabemos recibir esos regalos con paciencia, agradecimiento y voluntad de sentido, en el decir de Víctor Frankl. Quizá estas líneas faciliten el buen talante necesario para dejarnos ayudar cuando lo necesitemos a la hora estar preparados y así poder servir mejor a los demás. Para eso nos hicimos médicos, esa es la finalidad de nuestra vocación médica. Un aspecto muy concreto es el de mirarse al espejo, antes de comenzar nuestro trabajo clínico, mirar cómo anda la propia “educación del médico” además de la “educación del paciente”, Disponernos a una atenta escucha, a mirar a los ojos, a desear conectar con empatía,…. Estas disposiciones son fundamentales para ganarse la confianza de los pacientes, lo cual redundará en un mejor cumplimiento de los consejos y tratamientos que se les prescriban. Como expresa muy bien Giorgio Nardone, la comunicación va mucho más allá de las palabras, es mucho más que una mera transmisión de información y debe alcanzar el ámbito de los sentimientos, abarcando aspectos emocionales y estableciendo relaciones humanas, pues no debe olvidarse que el médico debe tratar a enfermos, no simplemente enfermedades. Si quiere ser una persona más feliz, un mejor esposo o esposa, un buen padre o madre,…, si quiere ser un buen empleado, directivo o amigo, un buen profesional de la salud,… si quiere hacer lo que está impelido a hacer, lo que tal vez es su objetivo en la vida,…, empiece por usted mismo. Cuidar de sí mismo es sano y necesario para poder ser generoso en tiempo, energías y recursos con los demás. Dr. Manuel Álvarez Romero, Médico Internista. Dr. José Ignacio del Pino Montesinos, Médico Psiquiatra.

FELIZ NAVIDAD

NAVIDAD

No podía dejar pasar estas fechas para felicitar a todos mis lectores y seguidores. La Navidad es siempre un tiempo con múltiples facetas, repaso de lo que hemos hecho en el año y de lo que queremos hacer en 2016, recuerdo de los seres queridos que ya no están con nosotros, cariño y reencuentro con los que siguen aquí pero por diversas razones (la vida misma) no los tenemos cerca, sentimientos de amor, perdón y solidaridad…

Por eso en esta entrada quiero pedir perdón por si alguien se ha podido sentir molesto por cualquiera de mis opiniones y perdón porque diversas ocupaciones han hecho que la continuidad del blog no sea lo que yo desearía. Agradeceros vuestros comentarios enriquecedores y vuestras críticas que me ayudan a ser mejor y desearos que 2016 colme todos vuestros deseos. Se lo pido al Niño recién nacido y que los Reyes Magos también colaboren

ESTUDIO 329 O EL ESCÁNDALO DEL SESGO DE PUBLICACIÓN

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He dejado pasar algunas semanas desde que se publicó la revisión del estudio 329 para observar las reacciones a este verdadero escándalo sobre un antidepresivo como paroxetina.

Como dice el refrán no hay dos sin tres, primero fue la reboxetina cuando el BMJ publicó un metaanálisis de estudios publicados y no publicados poniendo en evidencia que solo se habían publicado los estudios favorables al fármaco y concluyendo el metaanálisis diciendo que “reboxetina es, de forma global, un antidepresivo ineficaz y potencialmente perjudicial. La evidencia publicada está afectada por un sesgo de publicación, lo que subraya la necesidad urgente de que la publicación de los datos de los ensayos clínicos sea obligatoria”. Posteriormente ocurrió un caso similar con agomelatina y ahora se produce una nueva situación oscura que afecta a dos antidepresivos como imipramina y paroxetina.

La historia comienza en 2001 cuando un profesor universitario Martin Keller publicó un estudio sobre la eficacia de la paroxetina en el tratamiento de la depresión mayor en adolescentes. Este estudio incluyó 275 adolescentes con depresión mayor que fueron aleatorizados a recibir paroxetina, imipramina o placebo y los autores concluyeron que paroxetina era eficaz y bien tolerada en estos pacientes, mientras que imipramina era similar a placebo.

La revisión de los datos de este estudio realizada por miembros de la iniciativa RIOT (restoring invisible and abandoned trials) y publicada en Septiembre de 2015, llega a conclusiones totalmente diferentes, la paroxetina tienen una eficacia similar a placebo y los efectos adversos son importantes.

Las puntuaciones del HAM-D (cuestionario de Hamilton para la depresión) que eran el objetivo primario del estudio se redujeron en la revisión en 10,7, 9,0 y 9,1 respectivamente para paroxetina, imipramina o placebo (p=0,20)

Además de no tener ningún efecto beneficioso la tabla de daños resulta aterradora

 

Paroxetina

Placebo Ratio de eventos adversos (Paroxetina/placebo)
Total de eventos adversos

481

330

1,4

Eventos adversos severos

70

25

2,6

Eventos adversos psiquiátricos

103

24

4,0

Suicidios 11 1

10,3

 

El propio BMJ publica dos editoriales comentando con indignación esta situación y no quiero dejar de transcribir las palabras de Peter Doshi editor adjunto de la revista: “se suele decir que la ciencia se auto-corrige. Pero para los que han estado reclamando una retracción del estudio de Keller durante tantos años, el sistema ha fallado. Ninguno de los 22 autores del estudio, mayoritariamente universitarios académicos, ni de los editores de la revista que publicó el estudio, ni de las instituciones profesionales o académicas a las que pertenecen, han intervenido para que se corrigiera el documento. El estudio permanece publicado sin ni siquiera una fe de erratas, y ninguno de sus autores – la mayoría de los cuales son educadores y miembros prominentes de sus respectivas sociedades profesionales – han sido castigados. Esta situación impulsó al psiquiatra infantil de la University of Adelaide, Australia, Jon Jureidini, a liderar el grupo del re-análisis: “La iniciativa RIAT nos ofrece la oportunidad de reportar nosotros mismos el Estudio 329, corregir el documento y, quizás, avergonzar finalmente a los autores, a las instituciones y a la revista para que tomen las acciones que tanto se resisten a hacer”.

Paroxetina no es un fármaco que yo utilice mucho y mucho menos en adolescentes, ya que hay otros ISRS más seguros y  probablemente, más eficaces. Estas revisiones independientes vuelven a poner de manifiesto el sesgo de publicación de los estudios promovidos por la industria y la necesidad de transparencia de los datos originales y de los estudios que no se publican, para posibilitar metaanálisis completos e independientes. También parece clara la necesidad de impulsar ensayos clínicos independientes en fármacos con amplia cuota de mercado donde esta manipulación es más apetecible.

ANTICOLINÉRGICOS: PELIGRO PARA LOS PACIENTES ANCIANOS

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Hace dos días estuve en Moguer, pueblo del que he sido médico casi 20 años, para asistir a la inauguración de una exposición de mi paciente, amigo y maestro Enrique Azcárate que os recomiendo de todo corazón. De él es el cuadro que encabeza esta entrada.

Existen numerosos fármacos con efecto anticolinérgico que, desde hace tiempo, están desaconsejados para su uso en pacientes ancianos por presentar un importante riesgo de daño por sus efectos secundarios.

Los criterios de Beers consideran inapropiado el uso de este tipo de fármacos en ancianos e incluyen una lista de los mismos de la cual que no me resisto a transcribir algunos de uso muy frecuente en esta población:

Antihistamínicos

Hidroxicina

Loratadina

Antidepresivos

Amitriptilina

Paroxetina

Trazodona

Antimuscarínicos (incontinencia urinaria)

Fesoterodina

Oxibutynina

Solifenacina

Tolterodina

Trospio

Relajantes musculares

Carisoprodol

Ciclobenzaprina

Tizanidina

Antipsicóticos

Clorpromazina

Clozapina

Flufenazina

Olanzapina

Thioridazina

Trifluoperazina

Antiespasmódicos

Atropina y derivados

Alcaloides de la Belladona

Hiosciamina y derivados

Escopolamina

Como vemos algunos de ellos se usan con demasiada alegría en este tipo de paientes sin considerar su riesgo potencial.

Recientemente se ha publicado un metanálisis  que incluyó 18 estudios con 124.286 participantes para evaluar el riesgo de deterioro cognitivo, caídas y mortalidad por cualquier causa asociados al uso de fármacos con efecto anticolinérgico.

La exposición a medicamentos anticolinérgicos se asoció con la aparición de deterioro cognitivo (OR 1,45 [1,16-1,73]). Olanzapina y trazodona se asociaron a un aumento del riesgo de sufrir una caída (OR 2,16 [1,05-4,44] y RR 1,79 [1,60-1,97], respectivamente) asociación no observada en el caso de amitriptilina, paroxetina y risperidona (RR 1,73 [0,81-2,65], RR 1,80 [0,81-2,79] y RR 1,39 [0,59-3,26], respectivamente). Un aumento de una unidad en la escala ACB multiplicó por 2 la probabilidad de muerte por cualquier causa (OR 2,06 [1,82-2,33]).

Creo que deberíamos ser muy prudentes y considerar, seriamente, la necesidad de usar alguno de estos medicamentos, especialmente antipsicóticos, antimuscarínicos y antihistamínicos.

 

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