Publicaciones de la categoría: Medicina de Familia

Curar, aliviar, consolar

Quiero reproducir este artículo de los Dres Álvarez y del Pino, publicado por el Real e Ilustre Colegio de Médicos de Sevilla, sobre la consolación en Medicina ya que es un tema que cada vez me apasiona más. En una sociedad donde la tecnología parece arreglarlo todo, como médico de familia me encuentro, con frecuencia, con personas a las que solo puedo consolar.letamendi

«Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre» Adolfhe Gubler (1821. – 1879.)

Expresiva y conocida frase. Famosa máxima que, según algunos historiadores, utilizaba con frecuencia el médico francés Adolphe Gubler, quien la había aprendido a su vez de Claude Bernard. Y qué bien encaja, en la actualidad, para desenmascarar una tendencia de nuestro tiempo que tiende a medicalizar y psicologizar la vida con una medicina, un tanto deshumanizada e hipertecnificada, que pretende reparar personas en lugar de ayudarlas o apoyarlas como “personas que atienden a otras personas” pero no a máquinas. Estos dos célebres clínicos del siglo XIX describían así el papel que debe ejercer el médico con sus pacientes. De un modo implícito se manifiesta, en lo que afirmamos, que la medicina no es una ciencia exacta y que no tiene soluciones para todos, si bien el facultativo siempre puede ayudar, aunque sea a través del alivio y del consuelo. Pienso que no podemos omitir la aceptación de nuestra vulnerabilidad y de nuestra limitación considerando que, con frecuencia no alcanzamos el aportar el remedio para la curación. Y a veces somos nosotros mismos – los médicos- quienes precisan de “curación, alivio o consuelo”. Y podemos preguntarnos si sabemos recibir esos regalos con paciencia, agradecimiento y voluntad de sentido, en el decir de Víctor Frankl. Quizá estas líneas faciliten el buen talante necesario para dejarnos ayudar cuando lo necesitemos a la hora estar preparados y así poder servir mejor a los demás. Para eso nos hicimos médicos, esa es la finalidad de nuestra vocación médica. Un aspecto muy concreto es el de mirarse al espejo, antes de comenzar nuestro trabajo clínico, mirar cómo anda la propia “educación del médico” además de la “educación del paciente”, Disponernos a una atenta escucha, a mirar a los ojos, a desear conectar con empatía,…. Estas disposiciones son fundamentales para ganarse la confianza de los pacientes, lo cual redundará en un mejor cumplimiento de los consejos y tratamientos que se les prescriban. Como expresa muy bien Giorgio Nardone, la comunicación va mucho más allá de las palabras, es mucho más que una mera transmisión de información y debe alcanzar el ámbito de los sentimientos, abarcando aspectos emocionales y estableciendo relaciones humanas, pues no debe olvidarse que el médico debe tratar a enfermos, no simplemente enfermedades. Si quiere ser una persona más feliz, un mejor esposo o esposa, un buen padre o madre,…, si quiere ser un buen empleado, directivo o amigo, un buen profesional de la salud,… si quiere hacer lo que está impelido a hacer, lo que tal vez es su objetivo en la vida,…, empiece por usted mismo. Cuidar de sí mismo es sano y necesario para poder ser generoso en tiempo, energías y recursos con los demás. Dr. Manuel Álvarez Romero, Médico Internista. Dr. José Ignacio del Pino Montesinos, Médico Psiquiatra.

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FELIZ NAVIDAD

NAVIDAD

No podía dejar pasar estas fechas para felicitar a todos mis lectores y seguidores. La Navidad es siempre un tiempo con múltiples facetas, repaso de lo que hemos hecho en el año y de lo que queremos hacer en 2016, recuerdo de los seres queridos que ya no están con nosotros, cariño y reencuentro con los que siguen aquí pero por diversas razones (la vida misma) no los tenemos cerca, sentimientos de amor, perdón y solidaridad…

Por eso en esta entrada quiero pedir perdón por si alguien se ha podido sentir molesto por cualquiera de mis opiniones y perdón porque diversas ocupaciones han hecho que la continuidad del blog no sea lo que yo desearía. Agradeceros vuestros comentarios enriquecedores y vuestras críticas que me ayudan a ser mejor y desearos que 2016 colme todos vuestros deseos. Se lo pido al Niño recién nacido y que los Reyes Magos también colaboren

ESTUDIO 329 O EL ESCÁNDALO DEL SESGO DE PUBLICACIÓN

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He dejado pasar algunas semanas desde que se publicó la revisión del estudio 329 para observar las reacciones a este verdadero escándalo sobre un antidepresivo como paroxetina.

Como dice el refrán no hay dos sin tres, primero fue la reboxetina cuando el BMJ publicó un metaanálisis de estudios publicados y no publicados poniendo en evidencia que solo se habían publicado los estudios favorables al fármaco y concluyendo el metaanálisis diciendo que “reboxetina es, de forma global, un antidepresivo ineficaz y potencialmente perjudicial. La evidencia publicada está afectada por un sesgo de publicación, lo que subraya la necesidad urgente de que la publicación de los datos de los ensayos clínicos sea obligatoria”. Posteriormente ocurrió un caso similar con agomelatina y ahora se produce una nueva situación oscura que afecta a dos antidepresivos como imipramina y paroxetina.

La historia comienza en 2001 cuando un profesor universitario Martin Keller publicó un estudio sobre la eficacia de la paroxetina en el tratamiento de la depresión mayor en adolescentes. Este estudio incluyó 275 adolescentes con depresión mayor que fueron aleatorizados a recibir paroxetina, imipramina o placebo y los autores concluyeron que paroxetina era eficaz y bien tolerada en estos pacientes, mientras que imipramina era similar a placebo.

La revisión de los datos de este estudio realizada por miembros de la iniciativa RIOT (restoring invisible and abandoned trials) y publicada en Septiembre de 2015, llega a conclusiones totalmente diferentes, la paroxetina tienen una eficacia similar a placebo y los efectos adversos son importantes.

Las puntuaciones del HAM-D (cuestionario de Hamilton para la depresión) que eran el objetivo primario del estudio se redujeron en la revisión en 10,7, 9,0 y 9,1 respectivamente para paroxetina, imipramina o placebo (p=0,20)

Además de no tener ningún efecto beneficioso la tabla de daños resulta aterradora

 

Paroxetina

Placebo Ratio de eventos adversos (Paroxetina/placebo)
Total de eventos adversos

481

330

1,4

Eventos adversos severos

70

25

2,6

Eventos adversos psiquiátricos

103

24

4,0

Suicidios 11 1

10,3

 

El propio BMJ publica dos editoriales comentando con indignación esta situación y no quiero dejar de transcribir las palabras de Peter Doshi editor adjunto de la revista: “se suele decir que la ciencia se auto-corrige. Pero para los que han estado reclamando una retracción del estudio de Keller durante tantos años, el sistema ha fallado. Ninguno de los 22 autores del estudio, mayoritariamente universitarios académicos, ni de los editores de la revista que publicó el estudio, ni de las instituciones profesionales o académicas a las que pertenecen, han intervenido para que se corrigiera el documento. El estudio permanece publicado sin ni siquiera una fe de erratas, y ninguno de sus autores – la mayoría de los cuales son educadores y miembros prominentes de sus respectivas sociedades profesionales – han sido castigados. Esta situación impulsó al psiquiatra infantil de la University of Adelaide, Australia, Jon Jureidini, a liderar el grupo del re-análisis: “La iniciativa RIAT nos ofrece la oportunidad de reportar nosotros mismos el Estudio 329, corregir el documento y, quizás, avergonzar finalmente a los autores, a las instituciones y a la revista para que tomen las acciones que tanto se resisten a hacer”.

Paroxetina no es un fármaco que yo utilice mucho y mucho menos en adolescentes, ya que hay otros ISRS más seguros y  probablemente, más eficaces. Estas revisiones independientes vuelven a poner de manifiesto el sesgo de publicación de los estudios promovidos por la industria y la necesidad de transparencia de los datos originales y de los estudios que no se publican, para posibilitar metaanálisis completos e independientes. También parece clara la necesidad de impulsar ensayos clínicos independientes en fármacos con amplia cuota de mercado donde esta manipulación es más apetecible.

ANTICOLINÉRGICOS: PELIGRO PARA LOS PACIENTES ANCIANOS

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Hace dos días estuve en Moguer, pueblo del que he sido médico casi 20 años, para asistir a la inauguración de una exposición de mi paciente, amigo y maestro Enrique Azcárate que os recomiendo de todo corazón. De él es el cuadro que encabeza esta entrada.

Existen numerosos fármacos con efecto anticolinérgico que, desde hace tiempo, están desaconsejados para su uso en pacientes ancianos por presentar un importante riesgo de daño por sus efectos secundarios.

Los criterios de Beers consideran inapropiado el uso de este tipo de fármacos en ancianos e incluyen una lista de los mismos de la cual que no me resisto a transcribir algunos de uso muy frecuente en esta población:

Antihistamínicos

Hidroxicina

Loratadina

Antidepresivos

Amitriptilina

Paroxetina

Trazodona

Antimuscarínicos (incontinencia urinaria)

Fesoterodina

Oxibutynina

Solifenacina

Tolterodina

Trospio

Relajantes musculares

Carisoprodol

Ciclobenzaprina

Tizanidina

Antipsicóticos

Clorpromazina

Clozapina

Flufenazina

Olanzapina

Thioridazina

Trifluoperazina

Antiespasmódicos

Atropina y derivados

Alcaloides de la Belladona

Hiosciamina y derivados

Escopolamina

Como vemos algunos de ellos se usan con demasiada alegría en este tipo de paientes sin considerar su riesgo potencial.

Recientemente se ha publicado un metanálisis  que incluyó 18 estudios con 124.286 participantes para evaluar el riesgo de deterioro cognitivo, caídas y mortalidad por cualquier causa asociados al uso de fármacos con efecto anticolinérgico.

La exposición a medicamentos anticolinérgicos se asoció con la aparición de deterioro cognitivo (OR 1,45 [1,16-1,73]). Olanzapina y trazodona se asociaron a un aumento del riesgo de sufrir una caída (OR 2,16 [1,05-4,44] y RR 1,79 [1,60-1,97], respectivamente) asociación no observada en el caso de amitriptilina, paroxetina y risperidona (RR 1,73 [0,81-2,65], RR 1,80 [0,81-2,79] y RR 1,39 [0,59-3,26], respectivamente). Un aumento de una unidad en la escala ACB multiplicó por 2 la probabilidad de muerte por cualquier causa (OR 2,06 [1,82-2,33]).

Creo que deberíamos ser muy prudentes y considerar, seriamente, la necesidad de usar alguno de estos medicamentos, especialmente antipsicóticos, antimuscarínicos y antihistamínicos.

 

MEDICINA PSICOSOMÁTICA. DR ÁLVAREZ ROMERO

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Manolo Álvarez es un paciente mío y amigo desde hace muchos años. El Dr Álvarez Romero tiene una larga trayectoria difundiendo y defendiendo la medicina psicosomática de cuya sociedad española es pesidente y ha escrito un artículo sobre ella que me parece interesante compartir en este blog. Con su permiso lo copio.

 

 

La Medicina Psicosomática: Un camino eficaz de curación en el S. XXI

En tiempos como los actuales, de continuo progreso tecnológico, grandes hospitales y fácil acceso tanto a urgencias como la Atención Primaria, se da un fenómeno clave y a la par paradójico, tal como es el crecimiento de las atenciones paramédicas y las consultas a videntes, adivinos, magos, curanderos y otras formas de asesoramiento en la salud o el bienestar.  Los medios de comunicación, especialmente la televisión, han facilitado este espectacular crecimiento.

¿Han pensado ustedes, mis queridos lectores, en la explicación de esta paradoja?  Me ha recordado este hecho, la “Tribuna abierta” de ABC del 1 de mayo de 2015 en que el Dr. Celso Pareja-Obregón contempla y explica “el cansancio” que padece hoy nuestra sociedad, encarnado en multitud de presuntos pacientes que recorren las consultas, realizan pruebas diagnósticas de elevado coste, utilizan medicamentos y….¡siguen igual de cansados!.  Quizá con algo más de cansancio que cuando pidieron aquella primera ayuda y acudiendo ya a esas alternativas de consulta a las que antes hemos aludido.

Veamos ahora el problema desde la perspectiva de los profesionales de la Medicina: muchas consultas en poco tiempo, burocracia abundante, confianza reducida de parte de los pacientes y Medicina Defensiva para evitar la agresión de los consultantes o las querellas puestas tras un fallo diagnóstico o terapéutico, tan posible en medicina y más, en la que se vive con las actuales circunstancias.

Y aquí es donde procede con            templar el papel de la Medicina Psicosomática en la práctica clínica.

Hace unos días he tenido la satisfacción de presentar un trabajo de actualidad.  Su título “El Paradigma Psicosomático: una perspectiva antropológica dentro de la medicina actual” y el motivo haberme servido como discurso de admisión en la Real Academia de Medicina  y Cirugía de Cádiz.

Además de recorrer la historia de la Medicina Psicosomática con su plural origen en la Psicología existencial, el Humanismo médico de los internistas centroeuropeos y los psicoanalistas americanos producto de la persecución hitleriana, resaltamos el fundamental valor de Juan Rof Carballo (Lugo 1902-Madrid 1994) como pilar de la Medicina Psicosomática en España.

La Sociedad Española de Medicina Psicosomática nace en El Escorial el 18 de diciembre de 1955, con un grupo de médicos, fundamentalmente Internistas y Psiquiatras, a los que más tarde se unirán los Psicólogos para así construir una perspectiva capaz de explicar el enfermar de la persona como un todo.  Así pues, encontraremos enfermedades de expresión corporal con un origen y un dinamismo psíquico –a veces, difícil de identificar- junto a otras, con base orgánico-genética y manifestaciones fundamentalmente psíquicas.

Hoy en día resulta necesaria la perspectiva psicosomática, con su paradigma bio-psico-socio-eco-espiritual que alcanza a considerar la libertad del paciente como importante factor en la curación o el enfermar de cada persona singular.

Podría afirmarse que la Psicosomática es una Medicina emergente en Atención Primaria, Medicina Interna y otras especialidades, en Psiquiatría y en las consultas de Psicología clínica.  Ese es el plural elenco que se integra en las Sociedades Europea, Española o Andaluza de Medicina Psicosomática. Y, precisamente, esa misma tendencia se refleja en la Universidad Hispalense en la que se han impartido cursos de Psicosomática para cientos de sus alumnos, en los últimos diez años.

El abordaje de la depresión, la ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria o del sueño, las patologías cardiovasculares o digestivas, las enfermedades crónicas y otras muchas patologías resulta más eficaz, menos costoso y más aliviador del sufrimiento que el enfermo psicosomático padece, cuando no es detectado en su identidad, comprendido en su dolor y eficazmente tratado.

Cuesta, sin duda, escuchar al paciente, inspirarle confianza y mostrarle el interés o el afecto que merece por su condición de persona doliente.  Cuesta, pero es necesario.  Solo así conoceremos la demanda real por la que acude a la consulta y no solamente la demanda expresada.

Cuando la experiencia va acompañada de una adecuada preparación profesional se comprende que ante la mayoría de nuestros pacientes, nos corresponde como papel fundamental atender y entender, no solamente las demandas que el paciente vive, dentro de sí, sino cómo las vive.  De ese modo podremos eliminar los miedos que su mente sino su corazón albergan.  Y no cabe duda de que es ese el talante servicial y amoroso, tan propio del arte de curar, el que capta el conocimiento y el que acumula experiencia en un feed-back de servicio, aprendizaje y grandeza personal.

Sólo así volveremos a esa Medicina cercana y entrañable que conocimos y que necesitará, sin duda, de las aportaciones que el progreso científico y técnico ha logrado y puesto a disposición de médicos y pacientes.

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