PARA MIS PACIENTES: CONVIENE VIGILAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS Y HABLARLO CON SU MÉDICO

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Los medicamentos son productos útiles cuando están bien indicados pero que nunca están libres de originar efectos adversos en los pacientes que los toman.

De hecho son un motivo frecuente para acudir a los servicios de urgencia y, en ocasiones, pueden producirse cuadros graves e incluso mortales. En el estudio APEAS  sobre seguridad del paciente en atención primaria, se encontró una frecuencia de sucesos adversos del 1,86% de las consultas, es decir uno de cada 100 pacientes atendidos  padeció un suceso adverso. Aunque pueda parecer poco, en el centro de salud en el que trabajo somos 16 médicos y 15 enfermeras con un promedio, por lo bajo, de 30 pacientes al día, sucederán entre 18 y 20 sucesos adversos cada día. De los cuales el 7,3% serán graves (más o menos cada día).

De estos sucesos adversos el 47,8% estarán relacionados con los medicamentos. Estos acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos pueden ser inevitables al ser originados por un medicamento correctamente indicado pero, con frecuencia, podrían ser evitados o, al menos, se podría disminuir su impacto.

A cuenta de esto quiero comentar y recomendar el uso de una APP para móviles llamada TAKE AND TELL (tomar y hablar) desarrollada por el Uppsala Monitoring Centre que es un centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud en Seguridad del Paciente.

La aplicación ayuda a los pacientes a reconocer los efectos adversos de los medicamentos que toma y desde su página web  también se puede acceder a una base de datos de farmacovigilancia bastante completa y fácil de usar como es vigiaccess

Entiendo que para algunas personas puede ser algo complejo, pero en un mundo con un desarrollo vertiginoso de aplicaciones para el móvil, no está de más recomendar esta que puede ser muy útil para los pacientes y para sus médicos

ANTICOLINÉRGICOS: PELIGRO PARA LOS PACIENTES ANCIANOS

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Hace dos días estuve en Moguer, pueblo del que he sido médico casi 20 años, para asistir a la inauguración de una exposición de mi paciente, amigo y maestro Enrique Azcárate que os recomiendo de todo corazón. De él es el cuadro que encabeza esta entrada.

Existen numerosos fármacos con efecto anticolinérgico que, desde hace tiempo, están desaconsejados para su uso en pacientes ancianos por presentar un importante riesgo de daño por sus efectos secundarios.

Los criterios de Beers consideran inapropiado el uso de este tipo de fármacos en ancianos e incluyen una lista de los mismos de la cual que no me resisto a transcribir algunos de uso muy frecuente en esta población:

Antihistamínicos

Hidroxicina

Loratadina

Antidepresivos

Amitriptilina

Paroxetina

Trazodona

Antimuscarínicos (incontinencia urinaria)

Fesoterodina

Oxibutynina

Solifenacina

Tolterodina

Trospio

Relajantes musculares

Carisoprodol

Ciclobenzaprina

Tizanidina

Antipsicóticos

Clorpromazina

Clozapina

Flufenazina

Olanzapina

Thioridazina

Trifluoperazina

Antiespasmódicos

Atropina y derivados

Alcaloides de la Belladona

Hiosciamina y derivados

Escopolamina

Como vemos algunos de ellos se usan con demasiada alegría en este tipo de paientes sin considerar su riesgo potencial.

Recientemente se ha publicado un metanálisis  que incluyó 18 estudios con 124.286 participantes para evaluar el riesgo de deterioro cognitivo, caídas y mortalidad por cualquier causa asociados al uso de fármacos con efecto anticolinérgico.

La exposición a medicamentos anticolinérgicos se asoció con la aparición de deterioro cognitivo (OR 1,45 [1,16-1,73]). Olanzapina y trazodona se asociaron a un aumento del riesgo de sufrir una caída (OR 2,16 [1,05-4,44] y RR 1,79 [1,60-1,97], respectivamente) asociación no observada en el caso de amitriptilina, paroxetina y risperidona (RR 1,73 [0,81-2,65], RR 1,80 [0,81-2,79] y RR 1,39 [0,59-3,26], respectivamente). Un aumento de una unidad en la escala ACB multiplicó por 2 la probabilidad de muerte por cualquier causa (OR 2,06 [1,82-2,33]).

Creo que deberíamos ser muy prudentes y considerar, seriamente, la necesidad de usar alguno de estos medicamentos, especialmente antipsicóticos, antimuscarínicos y antihistamínicos.

 

PARA MIS PACIENTES: OMEPRAZOL; LUCES Y SOMBRAS

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Esta puerta de mi paciente y amigo Juan Adolfo Morales Gago con sus luces y sus sombras me da pie para comentar que el otro día vi en losinformativos de televisión una noticia sobre la asociación del consumo de omeprazol (y otros inhibidores de la bomba de protones) con el riesgo de sufriri un infarto de miocardio.

La verdad es que los titulares de noticias de salud en televisión me suelen causar escalofríos, ya que tienen un alto impacto sobre la población y la evidencia científica necesita muchos matices para su interpretación.

Esta noticia en concreto hace referencia a un artículo aparecido en una revista científica de prestigio como es Plos Medicine en el que se manejan lo que se conoce como big data sanitarios, es decir muchísimos pacientes. Vaya por delante que se trata de un estudio de observación, por lo que los resultados no tienen la fuerza de un estudio experimental, aunque si puede generar hipótesis para demostrar.

Los resultados de este estudio son los siguientes:

– Se estudian casi 70.000 pacientes en dos grupos (los expuestos al uso de los fármacos estudiados y los no espuestos)

-Se encuentra un aumento del 16% de sufrir un infarto de miocardio (RR: 1,16; 95% CI 1,09–1,24) cosa que no ocurre con otros medicamentos para las mismas indicaciones como ranitidina o famotidina

– Se encuentra el doble de riesgo de mortalidad cardiovascular

Sin embargo, a mi juicio, el verdadero problema es que es España sigue existiendo un abuso en el consumo de estos medicamentos y persiste la idea de que son “protectores” para los efectos gastrointestinales de todos los fármacos que usemos. Esto es falso, por lo que conviene recordar una serie de puntos clave:

– El omeprazol y los medicamentos similares tiene unas indicaciones muy precisas que son: el tratamiento de la úlcera gastroduodenal (generalmente el tiempo necesario para erradicar el Helicobacter pylori), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (de manera mantenida aunque intermitente) y la protección gástrica, en pacientes de riesgo de sangrado, cuando se utilizan antiinflamatorios o corticoides orales

– Todos los inhibidores de bomba de protones (rabeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol u omeprazol) se comportan de manera similar en cuanto a beneficios y a riesgos, por lo que, en caso de necesitar alguno es preferible el omeprazol que es del que se tiene más información y también el más barato

Concluyendo, el omeprazol tiene sus luces ya que es un fármaco muy eficaz en el control de los síntomas de las enfermedades del estómago, relacionadas con el exceso de ácido y es útil como protector gástrico en los pacientes que necesitan esa protección (son de riesgo y toman antiinflamatorios o corticoides) pero también tiene sus sombras, como cualquier medicamento, en forma de efectos secundarios como la anemia por dificultar la absorción de vitamina B12, su posible relación con la osteoporosis al disminuir la absorción de calcio, las alteraciones del magnesio y según este estudio que hemos comentado su posible asociación a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares

MEDICINA PSICOSOMÁTICA. DR ÁLVAREZ ROMERO

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Manolo Álvarez es un paciente mío y amigo desde hace muchos años. El Dr Álvarez Romero tiene una larga trayectoria difundiendo y defendiendo la medicina psicosomática de cuya sociedad española es pesidente y ha escrito un artículo sobre ella que me parece interesante compartir en este blog. Con su permiso lo copio.

 

 

La Medicina Psicosomática: Un camino eficaz de curación en el S. XXI

En tiempos como los actuales, de continuo progreso tecnológico, grandes hospitales y fácil acceso tanto a urgencias como la Atención Primaria, se da un fenómeno clave y a la par paradójico, tal como es el crecimiento de las atenciones paramédicas y las consultas a videntes, adivinos, magos, curanderos y otras formas de asesoramiento en la salud o el bienestar.  Los medios de comunicación, especialmente la televisión, han facilitado este espectacular crecimiento.

¿Han pensado ustedes, mis queridos lectores, en la explicación de esta paradoja?  Me ha recordado este hecho, la “Tribuna abierta” de ABC del 1 de mayo de 2015 en que el Dr. Celso Pareja-Obregón contempla y explica “el cansancio” que padece hoy nuestra sociedad, encarnado en multitud de presuntos pacientes que recorren las consultas, realizan pruebas diagnósticas de elevado coste, utilizan medicamentos y….¡siguen igual de cansados!.  Quizá con algo más de cansancio que cuando pidieron aquella primera ayuda y acudiendo ya a esas alternativas de consulta a las que antes hemos aludido.

Veamos ahora el problema desde la perspectiva de los profesionales de la Medicina: muchas consultas en poco tiempo, burocracia abundante, confianza reducida de parte de los pacientes y Medicina Defensiva para evitar la agresión de los consultantes o las querellas puestas tras un fallo diagnóstico o terapéutico, tan posible en medicina y más, en la que se vive con las actuales circunstancias.

Y aquí es donde procede con            templar el papel de la Medicina Psicosomática en la práctica clínica.

Hace unos días he tenido la satisfacción de presentar un trabajo de actualidad.  Su título “El Paradigma Psicosomático: una perspectiva antropológica dentro de la medicina actual” y el motivo haberme servido como discurso de admisión en la Real Academia de Medicina  y Cirugía de Cádiz.

Además de recorrer la historia de la Medicina Psicosomática con su plural origen en la Psicología existencial, el Humanismo médico de los internistas centroeuropeos y los psicoanalistas americanos producto de la persecución hitleriana, resaltamos el fundamental valor de Juan Rof Carballo (Lugo 1902-Madrid 1994) como pilar de la Medicina Psicosomática en España.

La Sociedad Española de Medicina Psicosomática nace en El Escorial el 18 de diciembre de 1955, con un grupo de médicos, fundamentalmente Internistas y Psiquiatras, a los que más tarde se unirán los Psicólogos para así construir una perspectiva capaz de explicar el enfermar de la persona como un todo.  Así pues, encontraremos enfermedades de expresión corporal con un origen y un dinamismo psíquico –a veces, difícil de identificar- junto a otras, con base orgánico-genética y manifestaciones fundamentalmente psíquicas.

Hoy en día resulta necesaria la perspectiva psicosomática, con su paradigma bio-psico-socio-eco-espiritual que alcanza a considerar la libertad del paciente como importante factor en la curación o el enfermar de cada persona singular.

Podría afirmarse que la Psicosomática es una Medicina emergente en Atención Primaria, Medicina Interna y otras especialidades, en Psiquiatría y en las consultas de Psicología clínica.  Ese es el plural elenco que se integra en las Sociedades Europea, Española o Andaluza de Medicina Psicosomática. Y, precisamente, esa misma tendencia se refleja en la Universidad Hispalense en la que se han impartido cursos de Psicosomática para cientos de sus alumnos, en los últimos diez años.

El abordaje de la depresión, la ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria o del sueño, las patologías cardiovasculares o digestivas, las enfermedades crónicas y otras muchas patologías resulta más eficaz, menos costoso y más aliviador del sufrimiento que el enfermo psicosomático padece, cuando no es detectado en su identidad, comprendido en su dolor y eficazmente tratado.

Cuesta, sin duda, escuchar al paciente, inspirarle confianza y mostrarle el interés o el afecto que merece por su condición de persona doliente.  Cuesta, pero es necesario.  Solo así conoceremos la demanda real por la que acude a la consulta y no solamente la demanda expresada.

Cuando la experiencia va acompañada de una adecuada preparación profesional se comprende que ante la mayoría de nuestros pacientes, nos corresponde como papel fundamental atender y entender, no solamente las demandas que el paciente vive, dentro de sí, sino cómo las vive.  De ese modo podremos eliminar los miedos que su mente sino su corazón albergan.  Y no cabe duda de que es ese el talante servicial y amoroso, tan propio del arte de curar, el que capta el conocimiento y el que acumula experiencia en un feed-back de servicio, aprendizaje y grandeza personal.

Sólo así volveremos a esa Medicina cercana y entrañable que conocimos y que necesitará, sin duda, de las aportaciones que el progreso científico y técnico ha logrado y puesto a disposición de médicos y pacientes.

DE NUEVO: ¡CUIDADO CON LOS RESULTADOS INTERMEDIOS!

PL 1Ya se acerca la romería del Rocío y he querido encabezar esta entrada con el cuadro de mi paciente Pilar Losada sobre Doñana.

En este blog insistimos mucho en que la investigación clínica debe orientarse a buscar resultados relevantes y centrados en el paciente y no limitarse a resultados intermedios orientados a la enfermedad y que muchas veces resultan engañosos y claramente insuficientes. Ejemplo de este tipo de resultados orientados a la enfermedad son los innumerables estudios que se están publicando con los nuevos antidiabéticos (inhibidores DPP4 o inhibidores SGLT2 cuyos resultados se centran en la reducción de la hemoglobina glicosilada y no en la reducción de complicaciones macro o microvasculares o en la reducción de efectos adversos de los fármacos.

Otro ejemplo de estos resultados intermedios es el incremento de la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes con riesgo de fractura por fragilidad ósea, asumiendo que el incremento en la DMO es igual que la disminución de la fragilidad ósea y por tanto de las fracturas, cosa que no es absolutamente cierta.

Hoy me gustaría comentar un estudio del JAMA que viene a demostrar que no es lo mismo un resultado intermedio que un resultado clínicamente relevante.

Se realizo un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, en 181 mujeres institucionalizadas con 85,4 años de edad media, incluyendo pacientes con deterioro cognitivo, inmovilidad y pluripatología (condiciones similares a nuestras residencias de ancianos y alto riesgo de fractura) que recibieron una inyección intravenosa de 5 mg de ácido zoledrónico o placebo y fueron seguidas durante 2 años.

El tratamiento aumento la DMO en cadera y columna vertebral de manera significativa a los 12 y 24 meses. Sin embargo las tasas de fractura fueron del 20% en el grupo de tratamiento y del 16% en el de placebo (OR: 1,30; IC95%: 0,61-2,78) y las tasas de mortalidad fueron del 16% en el grupo de tratamiento y del 13% en el de placebo (OR: 1,24; IC95%: 0,54-2,86). Tampoco hubo diferencias en la tasa de caídas (28% y 24% respectivamente, pero el grupo de tratamiento sufrió, significativamente, más caídas múltiples (49% y 35%; OR: 1,83; IC95%: 1,01-3,33).

Este estudio plantea la interrogante sobre la utilidad de este bifosfonato (y otros) en estas ancianas frágiles, aunque hay que reconocer que la muestra es pequeña y que serían necesarios estudios con mayor número de pacientes para aclarar este aumento no significativo de fracturas y de mortalidad en las pacientes que recibieron el tratamiento.

También se me plantean dudas sobre la validez externa de muchos ensayos clínicos con criterios de inclusión restrictivos y alejados de los pacientes que vemos todos los días en consulta.

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