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PARA REFLEXIONAR: INTERVENCIONES QUE PUEDEN PRODUCIR MÁS DAÑO QUE BENEFICIO (3)

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Siguiendo con la reflexión sobre intervenciones que podrían ser más perjudiciales que beneficiosas en determinados pacientes, quisiera tratar hoy de la siguiente: Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes” .

En este blog ya hemos tratado en otras ocasiones de AINEs , incluso en relación con el tema de esta recomendación. Sin embargo esta cuestión me parece lo suficientemente importante como para insistir en ella.

La razón principal es que, aunque son conocidos los efectos adversos de los AINEs, su uso en pacientes con patología crónica sigue siendo muy elevado. Como botón de muestra vale la comunicación presentada al Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia en la que se observó que un 22% de diabéticos con enfermedad renal consumían AINEs de manera crónica y hasta el 51% de manera esporádica. 

La acción nefrotóxica de los AINEs se debe a su acción inhibidora sobre las prostaglandinas renales siendo el ácido acetilsalicílico el menos inhibidor y la indometacina el que más inhibición produce. Por eso las guías de práctica clínica más prestigiosas como la NICE  advierten que el uso crónico de AINEs puede asociarse a progresión de la enfermedad renal crónica de base y que el uso puntual se asocia a una caída, por lo general reversible, de la función renal. Recomienda que si el uso crónico de AINEs en  estos pacientes se considera clínicamente necesario se deberían monitorizar sus efectos en la tasa de filtración glomerular  y suspender el tratamiento en el caso de que se evidencie progresión en el deterioro renal.

Un estudio español encontró que los hipertensos que recibían AINEs tenían un promedio de 5,9 mmHg de TA más elevada que los que no los tomaban, aunque los pacientes que tomaban ibuprofeno no presentaban diferencias significativas.

Pero quizás el trabajo de referencia sobre los efectos cardiovasculares de los AINEs sea el metaanálisis del grupo  Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration que analiza 280 ensayos clínicos en los que se incluyeron más de 250.000 participantes y cuyos resultados principales fueron que los AINEs frente a placebo daban lugar a un incremento significativo de los eventos vasculares mayores, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la mortalidad cardiovascular e, incluso la mortalidad total, aunque había diferencias entre AINEs, siendo el naproxeno el menos agresivo cardiovascularmente y el diclofenaco y los Coxibs los que más.

Por todas estas razones y evidencia científica, deberíamos contar hasta diez antes de prescribir un AINE en un diabético o un paciente de riesgo cardiovascular elevado, sobre todo si existen otras alternativas de tratamiento. Creo que todos tendríamos que hacer un esfuerzo para difundir esta recomendación porque esta práctica es muy frecuente y su reducción o, si fuera posible, su eliminación redundaría en un importante beneficio para nuestros pacientes.

PARA MIS PACIENTES: ¿QUÉ DEBO SABER SI ME DICEN QUE TENGO UNA HERNIA DE HIATO O UNA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO?

Casi todos los días tengo en mi consulta a pacientes que me dicen que le han diagnosticado una hernia de hiato o que tienen reflujo y, habitualmente, vienen a que les recete un “protector gástrico”, en ocasiones de ultimísima generación. Cuando les pregunto sobre su enfermedad y sobre medidas no farmacológicas, casi siempre tienen un importante desconocimiento, por lo que he decidido escribir estas líneas para intentar ayudarles algo. Para ello he utilizado como fuente fundamental la guía de práctica clínica “Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)” de la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano.reflujo

 En primer lugar hay que distinguir entre en diagnóstico anatómico como el de hernia de hiato que hace referencia a que parte del estómago se hernia a través del hiato diafragmático y se encuentra por encima del diafragma y el diagnóstico clínico de reflujo (ERGE) que tiene que ver con el paso del contenido ácido del estómago hacia arriba, al esófago, de manera anómala, generalmente porque el esfínter (válvula) que existe en la unión entre el esófago y el estómago no funciona bien.

El reflujo de este contenido, que es muy ácido, irrita al esófago que no está preparado para resistir la acidez como si lo está el estómago, y provoca una serie de síntomas de los cuales los fundamentales son:

-          La pirosis que consiste en una sensación de ardor o quemazón desde la parte alta del estómago y que corre por detrás del esternón, llegando en ocasiones hasta la boca

-          La regurgitación o presencia repentina de alimentos en la boca sin acompañarse de naúseas ni vómitos. También puede notarse acidez en la boca

Otros síntomas que pueden acompañar el cuadro son el dolor en la parte alta del estómago y la dificultad para dormir.

 En España ente el 10% y el 15% de las personas tienen síntomas de ERGE, algo menos que en el resto de Europa y Norteamérica y más que en los países de Asia. La ERGE es una enfermedad de carácter crónico que presenta síntomas episódicos de intensidad variable y períodos intermitentes de remisión.  La gravedad y duración de los síntomas de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad de las lesiones del esófago.

 Los síntomas de alarma que deben hacer sospechar alguna complicación o enfermedad más grave son:

- disfagia persistente y/o progresiva: es decir dificultad para tragar líquidos o alimentos

- vómito persistente

- hemorragia gastrointestinal

- la anemia

- la pérdida de peso no intencionada

- la presencia de una masa epigástrica palpable

 El diagnóstico de la ERGE se realiza a partir de  los síntomas típicos de pirosis y regurgitación. Cuando no existan síntomas de alarma se debe iniciar sin más el tratamiento con fármacos y si existe mejoría, se confirma el diagnóstico.

 Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE o ante la sospecha de una estenosis (estrechez) o de cáncer de esófago. No se debería realizar una endoscopia para confirmar o descartar una esofagitis (inflamación del esófago) cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación son predominantes.

 Los principales factores de riesgo para padecer una ERGE son:

-          La obesidad. El aumento de peso con independencia del grado también se asocia a la ERGE

-          El ejercicio físico intenso puede exacerbar la ERGE y el moderado podría ser un factor protector, aunque la evidencia disponible es escasa

-          El consumo de tabaco es un factor de riesgo y existe un gradiente de asociación relacionado con el tiempo de consumo

-          Determinados fármacos (calcioantagonistas para la hipertensión, nitratos para la cardiopatía isquémica o antiinflamatorios) pueden empeorar los síntomas de ERGE

-          La hernia de hiato por deslizamiento se asocia con los síntomas de ERGE

-          Dormir en posición de decúbito sobre el lado derecho es un factor de riesgo de ERGE y elevar la cabecera de la cama unos centímetros podría ser un factor de protección

-          Factores genéticos

Sin embargo no se ha demostrado que el consumo de alcohol, café, otros alimentos y las comidas abundantes y  tomadas antes de acostarse se relacionen con los síntomas de ERGE, aunque a nivel personal si podrían tener importancia.

 En el tratamiento de la ERGE son muy importantes las recomendaciones no farmacológicas. Las principales son:

- Se debe investigar la presencia de estos factores de riesgo en personas con ERGE

-Hay que dejar de fumar

- Es conveniente reducir el paso, si existe obesidad  

- Siempre que sea posible se deberían sustituir los medicamentos que potencialmente empeoran la ERGE.

- Se deben evitar alimentos, bebidas y comidas copiosas y ricas en grasas que

puedan producir o aumentar los síntomas de la ERGE.

- Hay que practicar ejercicio físico regular 30 minutos o más al día, pero evitando el ejercicio físico intenso.

- Algunos pacientes con ERGE pueden beneficiarse si evitan acostarse antes de que transcurra una hora después de la ingesta, y si duermen acostados sobre el lado izquierdo y elevan la cabecera de la cama unos 15-30 cm.

 En cuanto al tratamiento con fármacos es importante saber que:

-          El tratamiento de elección de la fase aguda y de mantenimiento son los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol y similares)

-          En la fase aguda hay que utilizar la dosis habitual (por ejemplo 20 mg de omeprazol) por la mañana y solo si no hay respuesta al tratamiento se puede doblar la dosis y dividirla en dos tomas (mañana y noche)

-          En la fase de mantenimiento se puede utilizar la dosis estandar o una dosis inferior.

-          Los IBP a demanda o de forma intermitente se pueden utilizar para controlar los síntomas de reflujo a largo plazo en el síndrome por reflujo típico y en la esofagitis leve.

-          No hay diferencias en la eficacia entre los diferentes IBP por lo que será preferible utilizar omeprazol por su menor precio y mayor experiencia de uso

-          Cuando no puedan utilizarse IBP la alternativa son las antagonistas H2 (ranitidina y similares)

-          Los antiácidos a demanda se pueden utilizar para controlar los episodios leves de pirosis.

 La cirugía antirreflujo debe plantearse si fracasa  la medicación (síntomas frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico), un paciente joven y/o el deseo expreso del paciente. La cirugía antirreflujo debería realizarse mediante la técnica de funduplicatura por laparoscopia.

¿USAMOS DEMASIADO ALEGREMENTE LOS AINEs?

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son fármacos de amplio uso en atención primaria e incluso muchos de ellos se pueden adquirir en las farmacias sin receta médica. Esto hace que muchas personas las utilicen de manera indiscriminada sin tener suficiente información sobre sus beneficios y, sobre todo, sobre sus riesgos.

 Esta entrada viene a cuento del metanálisis publicado recientemente en Lancet que evalúa los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales de los AINEs.infarto

 Los resultados del trabajo son muy interesantes, porque evalúa 280 ensayos clínicos de AINEs frente a placebo (124.513 participantes) y 474 de AINEs frente a otros AINEs (229.296 participantes).

COXIBS frente a placebo

RR

IC 95%

Eventos vasculares mayores

1,37

1,14-1,66

Infarto de miocardio (mortal y no mortal)

1,76

1,31-2,37

Insuficiencia cardiaca

2,28

1,62-3,20

Mortalidad cardiovascular

1,58

1,00-2,49

Mortalidad total

1,22

1,04-1,44

Eventos gastrointestinales mayores

1,81

1,17-2,81

DICLOFENACO frente a placebo

 

 

Eventos vasculares mayores

1,41

1,12-1,78

Infarto de miocardio (mortal y no mortal)

1,70

1,19-2,41

Insuficiencia cardiaca

1,85

1,17-2,94

Mortalidad cardiovascular

1,65

0,95-2,85

Mortalidad total

1.20

0,94-1,54

Eventos gastrointestinales mayores

1,89

1,16-4,54

IBUPROFENO frente a placebo

 

 

Eventos vasculares mayores

1,44

0,89-2,33

Infarto de miocardio (mortal y no mortal)

2,22

1,10-4,48

Insuficiencia cardiaca

2,49

1,19-5,20

Mortalidad cardiovascular

1,90

0,56-6,41

Mortalidad total

1,61

0,90-1,88

Eventos gastrointestinales mayores

3,97

2,22-7,10

NAPROXENO frente a placebo

 

 

Eventos vasculares mayores

0,93

0,69-1,27

Infarto de miocardio (mortal y no mortal)

0,84

0,52-1,35

Insuficiencia cardiaca

1,87

1,10-3,16

Mortalidad cardiovascular

1,08

0,48-2,47

Mortalidad total

1,03

0,71-1,49

Eventos gastrointestinales mayores

4,22

2,71-6,56

 Al comparar los AINEs entre sí no se han observado diferencias en ninguno de los resultados en la comparación entre COXIBs y diclofenaco e ibuprofeno. Sin embargo si se observa un riesgo superior de los COXIBs frente a naproxeno en la aparición de infarto de miocardio (RR: 2,11; IC 95%: 1,44-3,09) y en los eventos vasculares mayores (RR: 1,49; IC 95%: 1,16-1,92).

 Podemos concluir que todos los AINEs, incluidos los COXIBs producen un incremento del riesgo de complicaciones gastrointestinales mayores (perforación, obstrucción y sangrado), aunque este riesgo es superior en ibuprofeno y naproxeno. Todos aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca (aproximadamente con igual intensidad) aunque existe diferencias en el riego cardiovascular siendo los CXIBs y el diclofenaco los que más lo incrementan y naproxeno el que menos (solo incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca). En relación a la mortalidad total y cardiovascular solo los COXIBs la incrementan.

Quizás sea bueno plantear algunas recomendaciones en el uso de AINEs:

-         Usar AINEs solo cuando sea estrictamente necesario y por el periodo de tiempo más corto

-         Evitar en uso de AINEs en pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca

-         Evitar el uso de AINEs en paciente con riesgo vascular aumentado, si es estrictamente necesario utilizar naproxeno

-         Si usamos AINEs considerar siempre el riesgo de complicaciones gastrointestinales, también si se usan COXIBs

-         La relación coste-efectividad de los COXIBs es baja

POLIMENORREA: ¿TIENE UN ADECUADO MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA?

 

La polimenorrea es una patología que afecta muchas mujeres premenopaúsicas, produciendo un indudable impacto sobre su calidad de vida.

mafalda 3

La guía NICE  sobre su manejo, recomienda una atención centrada en la paciente en la que es necesaria una buena comunicación entre las pacientes y los profesionales sanitarios, para que estas, con una adecuada información basada en la evidencia, tomen las decisiones sobre su salud.

Estas decisiones compartidas con su médico, deben contemplar sus necesidades y sus preferencias en relación al tratamiento.

Cualquier intervención en este cuadro debe tener como objetivo mejorar la calidad de vida de las mujeres que lo padecen. En el estudio de estas pacientes hay que descartar la posibilidad de cáncer endometrial o hiperplasia atípica, incluyendo la realización de biopsia en mujeres con sangrado intermenstrual persistente, mayores de 45 años o en las que el tratamiento ha sido ineficaz. La ecografía puede diagnosticar las anomalías estructurales.

Para el tratamiento farmacológico (mujeres en las que no se sospecha anomalía estructural ni histológica) esta guía recomienda como medicamento de primera línea  el DIU liberador de levonorgestrel y de segunda línea el ácido tranexámico y la noretisterona y si no se acepta el tratamiento hormonal se utilizaría el ácido tranexámico o los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

En mujeres con anomalía estructural o histológica se recomienda el tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, recientemente, ha sido publicada una revisión Cochrane  comparando los diversos tratamientos farmacológicos de esta patología y cuyos resultados muestran una menor eficacia de los AINEs comparados con otros tratamientos (ácido tranexámico, DIU con levonorgestrel u otros progestágenos), aunque encuentra que el danazol produce más efectos secundarios.

Ante esto, las pacientes correctamente informadas, tendrán que decidir junto a su médico, que tratamiento es el que mejor se ajusta a sus necesidades y preferencias

UNA DE AINEs

La Agencia Española del Medicamento (AMPS) ha publicado, recientemente, unas recomendaciones sobre seguridad de los AINEs basada en la revisión que ha hecho la Aegencia Europena del medicamento http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/docs/NI-MUH_FV_15-2012.pdf en la que vuelve a incidir sobre el aumento de riesgo gastrointestinal y cardiovascular de estos fármacos. En España el uso de AINEs subió desde 26,3 DDI/1000 habitantes en 1992 hasta las 45,8 DDI/1000 h en 2006. En los ñultimos meses se ha publicado un estudio de cohorte cn seguimiento de casi 100.000 pacientes (Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Long-term cardiovascular risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug use according to time passed after first-time myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2012 Oct 16;126(16):1955-63) que evalúa el riesgo cardiovascular del uso de AINEs en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio previo en el que se encuentra un consistente incremento del riesgo de muerte y de sufrir eventos coronarios en los pacientes que usaron AINEs.

Con tantas evidencias disponibles, ¿porque seguimos usando AINEs, muchas veces de manera indefinida, en cualquier tipo de pacientes?. Recientemente estuve en el congreso de la SAMFyC donde en una mesa de abordaje del paciente crónico (patrocinada por cierto por un laboratorio que promociona un COXIB) siguieron recomendando el uso de AINEs en determinadas circunstancias en estos pacientes, si valorar que estos pacientes generalmente tienen patología cardiovascular y que, casi siempre, suelen utilizar protectores gástricos que también tienen sus problemas (anemia por dificultad de absorción de hierro, incremento del riesgo de fracturas óseas, interacciones, etc).

 

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