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DÍA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

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No podía dejar de escribir el día de la atención primaria, aun a riesgo de ponerme un poquito sentimental.

Ya hace 35 años en que empecé mi andadura en esta profesión, primero como residente en el Hospital Virgen del Rocío (2ª promoción de médicos de familia) y después trabajando como médico de cabecera  en Moguer, en Huelva y ahora en Sevilla.

En esos 35 años he aprendido mucho, pero sobre todo ha cambiado mi visión desde una práctica biologicista que me enseñaron en la facultad a una actuación más centrada en las personas porque como dice la imagen que inicia esta entrada, los médicos de atención primaria somos médicos de personas.

Creo sinceramente que hoy es todavía más necesaria la atención primaria, no solo como puerta de entrada y filtro del sistema que es como se considera por muchos gestores, sino como un lugar de encuentro entre las personas y unos profesionales que los escuchan y que ponen a su servicio sus conocimientos, orientando su práctica al verdadero beneficio de sus pacientes.

Porque ahí está el verdadero reto, saber ser profesionales que cuando pueden, pocas veces, curan, sino pueden curar, alivian y acompañan, especialmente en las enfermedades crónicas y si no pueden aliviar, confortan, dan consuelo. Me quiero detener en este aspecto del consuelo porque es muy importante la implicación personal en el consuelo verdadero de nuestro paciente y no en darle un falso consuelo-placebo en forma de pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios. No podemos medicalizar la vida diaria, pero si ofrecer verdadero consuelo.

No está de más recordar unas frases de un insigne paciente Karol Vojtyla (San Juan Pablo II): “El paciente, en riesgo de perder su subjetividad, ha de luchar constantemente para reconquistarla y llegar a ser una vez más el sujeto de su enfermedad en lugar de ser simplemente el objeto del tratamiento.

Los médicos no son ciertamente responsables de este estado de cosas… pero deberían ser conscientes de los peligros y de los esfuerzos que el paciente está obligado a hacer para recuperar el control de sí mismo.

Este problema de la transformación del individuo en una cosa ocurre en todos los ámbitos de las relaciones sociales… y es uno de los mayores problemas del mundo moderno”

Estas ideas enlazan directamente con otras de una ejemplar médica de familia británica Iona Heath: “Los pacientes necesitan médicos lo suficientemente valientes como para afianzar la frontera que separa el estar sano del estar enfermo de tal forma que las personas hagan el viaje para cruzar de un al otro lado de dicha frontera sólo cuando la atención médica sea adecuada por producir más beneficios que daños”

Feliz día de la atención primaria a todos los profesionales que este y todos los días se esfuerzan por hacerlo cada día mejor.

PD: doy las gracia a mi colega Antonio Montaño que me ha facilitado las citas

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QUE PODEMOS HACER PARA TENER UNA ATENCIÓN PRIMARIA DE CALIDAD

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Llevamos varios meses de polémica en relación a la bondad o maldad de diferentes modelos de prestación de los servicios sanitarios, debido al intento de establecer un modelo de gestión privada al servicio sanitario público en la Comunidad de Madrid (modelo que ya existe en otras Comunidades como Cataluña o Valencia) o, recientemente, por la decisión de que el rey Juan Carlos fuera intervenido en un hospital privado.

No quiero entrar en la discusión porque creo que no hay sistemas buenos o malos, sino características de estos sistemas que los hacen ser mejores o más eficientes. Una de estas características es la existencia de una Atención primaria de calidad, dado que es la puerta de entrada al sistema tanto para problemas nuevos como crónicos de salud, provee una atención longitudinal y, sobre todo, centrada en el paciente y resuelve la mayoría de los problemas, no siempre enfermedades, de salud y la necesidad de cuidados de los ciudadanos.

Por eso me ha parecido muy interesante la reciente publicación de la Revista de la Asociación Médica de Canadá (CMAJ) que analiza las características de la Atención Primaria que se relacionan con una alta calidad de la atención.

Este estudio observacional se realizó en Quebec donde coexisten tres modelos diferentes de Atención Primaria: centros de salud comunitarios similares a los españoles, con médicos y enfermeras asalariados y apoyo administrativo y una población definida para su atención; sistema tradicional de médicos individuales que cobran por acto médico y sus pacientes se adscriben a ellos voluntariamente y un sistema mixto de colectivos de médicos de familia (8 o más médicos, no siempre en el mismo lugar)con adscripción de pacientes voluntaria, que reciben un apoyo de enfermeras y administrativo y que pueden cobrar por servicio o por hora de trabajo o ser asalariados.

La evaluación de la calidad se hizo mediante la valoración de la atención episódica (infecciones respiratorias agudas, cistitis, lumbalgia, etc.), atención a enfermedades crónicas (cardiopatía coronaria y diabetes) y actividades preventivas recomendadas en adultos. Se evaluó no solo la buena práctica positiva (por ejemplo el uso de AAS en cardiopatía coronaria) sino también las prácticas inefectivas (como pedir radiología en lumbalgia aguda) y niveles de control de TA, colesterol o HbA1c. Este conjunto de variables se agrupó para dar una puntuación de calidad de atención.

Se estudiaron diversas variables como el propio modelo, estructura organizativa, recursos, clima de la organización y características del paciente.

Se incluyeron en el estudio 1.457 pacientes de más de 30 áreas o centros de salud de la región de Quebec, tanto urbanos como rurales.

Los resultados mostraron lo siguiente:

–          No existía un modelo claramente superior a otro

–          El modelo de remuneración del médico se relacionaba con la calidad de atención. En este estudio los asalariados o que cobraban por horas obtenían mejor puntuación en la calidad de atención, aunque los autores dicen que es un resultado que hay que interpretar con cautela porque hay resultados dispares en la literatura. (OR: 27,0; IC95%: 19,0-35,0)

–          La existencia de apoyo administrativo se asocia a mayor calidad. (OR: 7,6; IC95%: 0,8-14,4)

–          El trabajo en equipo con otros profesionales de la salud, fundamentalmente enfermeras, también se tradujo en mayores niveles de calidad. (OR: 15,3, IC95%: 5,4-25,2)

–          La accesibilidad o la presencia in situ de otros especialistas fue otra característica asociada a mayor calidad. (OR: 19,6, IC95%: 8,3-30,9)

–          La existencia de mecanismos de evaluación periódica de la competencia de los profesionales produjo una mayor calidad. (OR: 7,7, IC95%: 3,0-12,4 )

–          Otro elemento de mayor calidad fue la existencia o accesibilidad de procedimientos diagnósticos o terapeúticos in situ. (OR: 8,0; IC95%: 1,6-14,4)

–          Otras variables que también se asociaron a una mayor calidad, aunque con un tamaño de efecto mucho más reducido, fueron el número de médicos del centro (OR: 1,2; IC 95%: 0,6-1,8) y el clima del equipo (OR:1,3; IC 95%: 0,1-2,5)

Observamos como estas características, con matices, se dan en la Atención Primaria española (se admiten todas las puntualizaciones) y, sin embargo, algunos percibimos un horizonte amenazador por diversos motivos como la sensación de indiferencia de algunos gestores por la calidad de atención y por la satisfacción del profesional; por el recorte, a veces excesivo, de recursos humanos y materiales y, sobre todo, por la falta de decisión de coger el toro por los cuernos en las verdaderas bolsas de ineficiencia del sistema. Pero de eso hablaremos otro día.

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