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PARA MIS PACIENTES. ¿SIRVE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA AYUDAR A PACIENTES CON ANSIEDAD? (2)

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En la anterior entrada hablamos de las principales distorsiones cognitivas que daban origen a emociones disfuncionales. Hay que aclarar que no todas las emociones negativas son disfuncionales ni todas las positivas, funcionales.

Las emociones adecuadas, tanto negativas como positivas, son las que no interfieren con la elaboración de metas y su consecución por el individuo, como por ejemplo el amor, el placer, la curiosidad, la alegría o la tristeza, el dolor, la incomodidad o el malestar. Las emociones inadecuadas son las que interfieren con la elaboración y consecución de objetivos y metas como la ira, la depresión, la ansiedad, la inutilidad o la grandilocuencia o la prepotencia.

El objetivo del debate de creencias consiste en, un vez identificada la distorsión, someterla a un desafío mediante un cuestionamiento racional. Los principales argumentos que se utilizan en este debate son:

–          ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de esos pensamientos (distorsionados?. Con esta pregunta se plantea la realidad del pensamiento, ya que en muchas ocasiones no existe una base real para el pensamiento distorsionado. En esta pregunta también es adecuado incluir el porcentaje de realidad existente, ya que en la vida no suele existir el blanco o el negro sino que lo habitual es el gris más o menos claro y las personas con distorsiones del pensamiento tienden a absolutizar su interpretación de los acontecimientos vitales

–          ¿Cuáles son las formas alternativas de pensar?. Se trata de realizar interpretaciones alternativas de los acontecimientos de la vida a los que el individuo está habituado por su distorsión cognitiva

–          ¿Cuáles son las consecuencias del pensamiento distorsionado?. Esta pregunta es muy importante, ya que la distorsión del pensamiento hace que la persona tienda a tener emociones negativas y, además, a instalarse en ellas con una especie de inmovilidad que le impide salir de su situación

Con este debate de los pensamientos se pretende cambiar las creencias y, consecuentemente, las emociones que se experimentan. Por ejemplo un pensamiento irracional de ridículo que origina una vergüenza paralizadora puede cambiarse por un pensamiento de haber metido la pata pero tampoco se hunde el mundo por ello, dando lugar a una emoción de simple decepción. También por ejemplo ante una situación como que alguien se cuela en una cola que, con una distorsión cognitiva de “debería”, nos produce una emoción negativa de ira, se puede cambiar por un pensamiento de esta persona es un poco caradura que simplemente nos enfada.

Existen muchas técnicas de tipo cognitivo y conductual que pueden ayudar a los pacientes con ansiedad y con depresión a manejar estas distorsiones del pensamiento y sus síntomas y afrontar la vida con otra perspectiva.

Una técnica de interés para ayudar al afrontamiento adecuado es el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solución de problemas. En el siguiente enlace se puede encontrar recursos útiles para ello. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/listadodetalle.asp?idp=481

Existen también otras terapias de tipo cognitivo conductual que se han incorporado en los últimos años , entre ellas podemos destacar:

–          La terapia de conciencia plena o mindfulness basada en la meditación zen y que ayuda a tener conciencia, atención y recuerdo. Es una técnica interesante al centrarse en la conciencia plena de la realidad actual, pues los pacientes con ansiedad y depresión, con frecuencia, están centrados en el pasado y/o e el futuro, con una visión distorsionada y pierden conciencia del presente como única realidad actual

–          La terapia de aceptación y compromiso (ACT) que pone su foco en la aceptación del sufrimiento como algo inevitable en la vida del ser humano y en el desarrollo de los valores personales que generan patrones valiosos de comportamiento

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¿QUÉ PRODUCE MÁS BENEFICIO EN TÉRMINOS DE MORTALIDAD: EL EJERCICIO FÍSICO O LOS FÁRMACOS?

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Comprendo que el título de esta entrada pueda sonar algo provocador. Todos sabemos, o intuimos, que el ejercicio físico es beneficioso para la salud, pero está muy extendida la “leyenda urbana” de que, lógicamente, no se puede comparar con los magníficos fármacos que tenemos para prevenir, especialmente eventos cardiovasculares.

Sin embargo a primero de Octubre se ha publicado en BMJ un artículo realmente curioso, tanto por su metodología como por sus resultados.

Se trata de un estudio metaepidemiológico, es decir un metaanálisis de metaanálisis: los estudios elegidos para el análisis no son estudios originales sino metaanálisis de ensayos clínicos controlados que comparan la efectividad del ejercicio físico y las intervenciones farmacológicas comparadas con otras intervenciones o con placebo, teniendo como objetivo de estudio la mortalidad por todas las causas, lo que implica un resultado verdaderamente centrado y que interesa al paciente como nos gusta a nosotros.

Se han incluido 16 metaanálisis (4 de ejercicio y 12 de fármacos), lo que supone 305 ensayos clínicos y 339.274 participantes. Las patologías en las que se ha estudiado han sido la enfermedad coronaria, el ictus, la insuficiencia cardiaca y la prevención de la diabetes.

En la cardiopatía coronaria son efectivas para reducir la mortalidad las estatinas (OR: 0,82; IC95%: 0,75-0,90), los betabloqueantes (OR: 0,85; IC95%: 0,78-0,93), los IECAs (OR: 0,83; IC95%: 0,73-0,96) y los antiagregantes (OR: 0,83; IC95%: 0,74-0,93). En esta situación el ejercicio no obtuvo beneficios con significación estadística (OR: 0,89; IC95%: 0,76-1,04), pero cuando se realiza la comparación “cabeza a cabeza” con los fármacos no existen diferencias entre los beneficios del ejercicio y los de los fármacos, ni entre los fármacos comparados entre ellos. La comparación ejercicio frente a fármacos obtuvo una OR de 0,84 (IC95%: 0,80-1,11).

Sin embargo en el ictus, solo el ejercicio reduce la mortalidad (OR: 0,09; IC95%: 0,01-0,72) mientras que esto no ocurre con los anticoagulantes (OR: 1,03; IC95%: 0,93-1,12) ni con los antiagregantes (OR: 0,93; IC95%: 0,85-1,01). En la comparación fármacos frente a ejercicio, las intervenciones con fármacos presentan mayor mortalidad (OR: 8,66; IC95%: 1,28-245,10), aunque los autores señalan que estos resultados tienen una considerable incertidumbre debido al pequeño número de muertes en los ensayos de ejercicio físico. El ejercicio presenta más beneficios al compararse con anticoagulantes (OR: 0,09; IC95%: 0,01-0,70) o con antiagregantes (OR: 0,10; IC95%: 0,01-0,62).

En la insuficiencia cardiaca se producen menos muertes cuando se utilizan diuréticos (OR: 0,19; IC95%: 0,03-0,66) y betabloqueantes (OR: 0,71; IC95%: 0,61-0,80) comparados con el control, lo que no ocurre con IECAs y ARAII, estando al límite los ensayos de ejercicio (OR: 0,79; IC95%: 0,59-1,00). Los diuréticos reducen más la mortalidad que el ejercicio (OR: 0,24; IC95%: 0,04-0,85), los ARAII (OR: 0,21; IC95%: 0,03-0,76) y los betabloqueantes (OR: 0,27; IC95%: 0,04-0,93) mientras que los IECAs presentan más mortalidad comparados con los diuréticos (OR: 4,66; IC95%: 1,32-28,21) y los ARAII comparados con los betabloqueantes (OR: 1,30; IC95%: 1,02-1,61). El ejercicio físico no se diferencia en beneficios con los IECAs, los ARAII ni los betabloqueantes y solo los diuréticos obtienen mejores resultados.

En los ensayos de prevención de la diabetes, ninguna intervención (ejercicio o antidiabéticos orales o IECAs) aparece como efectiva para reducir la mortalidad, ni tampoco ninguno es más efectivo que otro.

La conclusión parece obvia: el ejercicio físico es tan efectivo como muchos de los fármacos utilizados como preventivos en patologías cardiovasculares. Quizás esté llegando el momento de plantearnos un esfuerzo más intenso en estas intervenciones no farmacológicas para mejorar la salud cardiovascular de nuestros pacientes. En esta línea es muy interesante la entrada del blog Sala de Lectura de Carlos Fernández Oropesa

PARA MIS PACIENTES: ¿QUÉ DEBO SABER SI ME DICEN QUE TENGO UNA HERNIA DE HIATO O UNA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO?

Casi todos los días tengo en mi consulta a pacientes que me dicen que le han diagnosticado una hernia de hiato o que tienen reflujo y, habitualmente, vienen a que les recete un “protector gástrico”, en ocasiones de ultimísima generación. Cuando les pregunto sobre su enfermedad y sobre medidas no farmacológicas, casi siempre tienen un importante desconocimiento, por lo que he decidido escribir estas líneas para intentar ayudarles algo. Para ello he utilizado como fuente fundamental la guía de práctica clínica “Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)” de la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano.reflujo

 En primer lugar hay que distinguir entre en diagnóstico anatómico como el de hernia de hiato que hace referencia a que parte del estómago se hernia a través del hiato diafragmático y se encuentra por encima del diafragma y el diagnóstico clínico de reflujo (ERGE) que tiene que ver con el paso del contenido ácido del estómago hacia arriba, al esófago, de manera anómala, generalmente porque el esfínter (válvula) que existe en la unión entre el esófago y el estómago no funciona bien.

El reflujo de este contenido, que es muy ácido, irrita al esófago que no está preparado para resistir la acidez como si lo está el estómago, y provoca una serie de síntomas de los cuales los fundamentales son:

–          La pirosis que consiste en una sensación de ardor o quemazón desde la parte alta del estómago y que corre por detrás del esternón, llegando en ocasiones hasta la boca

–          La regurgitación o presencia repentina de alimentos en la boca sin acompañarse de naúseas ni vómitos. También puede notarse acidez en la boca

Otros síntomas que pueden acompañar el cuadro son el dolor en la parte alta del estómago y la dificultad para dormir.

 En España ente el 10% y el 15% de las personas tienen síntomas de ERGE, algo menos que en el resto de Europa y Norteamérica y más que en los países de Asia. La ERGE es una enfermedad de carácter crónico que presenta síntomas episódicos de intensidad variable y períodos intermitentes de remisión.  La gravedad y duración de los síntomas de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad de las lesiones del esófago.

 Los síntomas de alarma que deben hacer sospechar alguna complicación o enfermedad más grave son:

– disfagia persistente y/o progresiva: es decir dificultad para tragar líquidos o alimentos

– vómito persistente

– hemorragia gastrointestinal

– la anemia

– la pérdida de peso no intencionada

– la presencia de una masa epigástrica palpable

 El diagnóstico de la ERGE se realiza a partir de  los síntomas típicos de pirosis y regurgitación. Cuando no existan síntomas de alarma se debe iniciar sin más el tratamiento con fármacos y si existe mejoría, se confirma el diagnóstico.

 Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE o ante la sospecha de una estenosis (estrechez) o de cáncer de esófago. No se debería realizar una endoscopia para confirmar o descartar una esofagitis (inflamación del esófago) cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación son predominantes.

 Los principales factores de riesgo para padecer una ERGE son:

–          La obesidad. El aumento de peso con independencia del grado también se asocia a la ERGE

–          El ejercicio físico intenso puede exacerbar la ERGE y el moderado podría ser un factor protector, aunque la evidencia disponible es escasa

–          El consumo de tabaco es un factor de riesgo y existe un gradiente de asociación relacionado con el tiempo de consumo

–          Determinados fármacos (calcioantagonistas para la hipertensión, nitratos para la cardiopatía isquémica o antiinflamatorios) pueden empeorar los síntomas de ERGE

–          La hernia de hiato por deslizamiento se asocia con los síntomas de ERGE

–          Dormir en posición de decúbito sobre el lado derecho es un factor de riesgo de ERGE y elevar la cabecera de la cama unos centímetros podría ser un factor de protección

–          Factores genéticos

Sin embargo no se ha demostrado que el consumo de alcohol, café, otros alimentos y las comidas abundantes y  tomadas antes de acostarse se relacionen con los síntomas de ERGE, aunque a nivel personal si podrían tener importancia.

 En el tratamiento de la ERGE son muy importantes las recomendaciones no farmacológicas. Las principales son:

– Se debe investigar la presencia de estos factores de riesgo en personas con ERGE

-Hay que dejar de fumar

– Es conveniente reducir el paso, si existe obesidad  

– Siempre que sea posible se deberían sustituir los medicamentos que potencialmente empeoran la ERGE.

– Se deben evitar alimentos, bebidas y comidas copiosas y ricas en grasas que

puedan producir o aumentar los síntomas de la ERGE.

– Hay que practicar ejercicio físico regular 30 minutos o más al día, pero evitando el ejercicio físico intenso.

– Algunos pacientes con ERGE pueden beneficiarse si evitan acostarse antes de que transcurra una hora después de la ingesta, y si duermen acostados sobre el lado izquierdo y elevan la cabecera de la cama unos 15-30 cm.

 En cuanto al tratamiento con fármacos es importante saber que:

–          El tratamiento de elección de la fase aguda y de mantenimiento son los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol y similares)

–          En la fase aguda hay que utilizar la dosis habitual (por ejemplo 20 mg de omeprazol) por la mañana y solo si no hay respuesta al tratamiento se puede doblar la dosis y dividirla en dos tomas (mañana y noche)

–          En la fase de mantenimiento se puede utilizar la dosis estandar o una dosis inferior.

–          Los IBP a demanda o de forma intermitente se pueden utilizar para controlar los síntomas de reflujo a largo plazo en el síndrome por reflujo típico y en la esofagitis leve.

–          No hay diferencias en la eficacia entre los diferentes IBP por lo que será preferible utilizar omeprazol por su menor precio y mayor experiencia de uso

–          Cuando no puedan utilizarse IBP la alternativa son las antagonistas H2 (ranitidina y similares)

–          Los antiácidos a demanda se pueden utilizar para controlar los episodios leves de pirosis.

 La cirugía antirreflujo debe plantearse si fracasa  la medicación (síntomas frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico), un paciente joven y/o el deseo expreso del paciente. La cirugía antirreflujo debería realizarse mediante la técnica de funduplicatura por laparoscopia.

PARA MIS PACIENTES: AYUDAS PARA SUPERAR LAS BARRERAS EN EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2 (2). SI SOY DIABÉTICO TIPO 2…¿QUÉ ASPECTOS DE MI TRATAMIENTO TENGO QUE TENER EN CUENTA?

Las personas con diabetes suelen necesitar medicamentos para el control de su enfermedad y, habitualmente, también para otras enfermedades que suelen coexistir con la diabetes como la hipertensión arterial, las alteraciones de los lípidos o las derivadas de las complicaciones de la propia diabetes (afectación renal, vascular, cardiaca, ocular, etc.).

El tratamiento de la diabetesdiabetes adios, además de la dieta y el ejercicio físico, incluye diversos tipos de medicamentos, cuyos principales mecanismos de acción son los siguientes:
• Fármacos que estimulan la secreción de la insulina del propio organismo; entre ellos se encuentran las sulfonilureas, las meglitinidas, los inhibidores DPP-4 y los agonistas GLP-1
• Fármacos que mejora la utilización de la insulina como la metformina y las glitazonas
• Fármacos que disminuyen la absorción de los azúcares de la dieta como las fibras y los inhibidores de las disacaridasas
• Insulinas sintéticas

Cuando nuestro médico nos receta un medicamento para la diabetes tenemos que asegurarnos de conocer las siguientes cuestiones:
• ¿Qué tipo de fármaco es y cómo actúa?
• ¿Qué beneficios esperamos de este medicamento?
• ¿Qué posibles efectos secundarios puede tener y como actuar si aparecen?. El efecto secundario más peligroso puede ser la aparición de bajadas de azúcar en sangre (hipoglucemia). Este efecto es característico de las insulinas y los fármacos que estimulan la secreción de insulina por el organismo
• ¿Cómo y cúando debo tomarlo?. Es importante saber si se toman con las comidas o fuera de ellas, si tienen horas fijas o la dosificación puede ser más flexible…¿puede combinarse con otras pastillas o no?¿en qué orden debo tomar todos mis medicamentos?
• Este medicamento…¿Puede interferir con otros que tomo?

En relación a nuestros medicamentos para la diabetes es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
• Averigüe lo mas que pueda sobre el medicamento que está tomando, un paciente instruido puede lograr el control de sus niveles de glucosa más rápidamente
• Comente con los que le rodean que está bajo tratamiento médico para que le puedan ayudar en caso necesario.
• Tome sus medicamentos en el horario establecido y en la cantidad.
• Establezca un horario para tomar sus medicamentos y forme un hábito.
• Si toma varios medicamentos puede serle útil un pastillero para colocarlos sin que se le olviden.
• Lleve consigo una lista de los medicamentos que toma y sus horarios por si debe tomarlos fuera de casa o referirlos a un médico
• No tome medicamentos ni remedios que no le han sido indicados por un profesional de la salud.
• Intente que alguien le ayude con los medicamentos si usted tiene problemas para recordar los horarios o si tiene problemas visuales.
• Si le cambian la dosis o tipo de medicamento debe llevar un control más estricto de sus niveles de glucosa y registrarlos en una bitácora para que su médico pueda saber cómo respondió al manejo y cuál será el ajuste necesario que se debe hacer en caso de que tenga problemas.
• Sepa detectar las complicaciones más frecuentes, lo más pronto posible y conozca que debe hacer si se presentan

PARA MIS PACIENTES: AYUDAS PARA SUPERAR LAS BARRERAS EN EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2 (1). SI SOY DIABÉTICO TIPO 2…¿Cómo TIENE QUE SER MI ALIMENTACIÓN?

Los diabéticos tipo 2 suelen tener bastantes dificultades para elegir una alimentación adecuada y, a pesar de que los médicos de familia insistimos en que deben hacer la dieta, suelen recibir pocas indicaciones precisas de su médico o su enfermera. Además la información en la red es muy farragosa y con conceptos poco claros y mezclando los dos tipos de diabetes, lo que complica aún más esta situación.
Los aspectos, en relación a la alimentación, que debe tener en cuenta un diabético tipo 2 y que debe consultar con su médico y su enfermera de familia son:
¿Cuántas calorías debe tener mi dieta?. El contenido calórico de una dieta vendrá dado por la existencia o no de sobrepeso u obesidad, que frecuentemente se asocian a la diabetes tipo 2, y por el grado de control metabólico que tiene el paciente.
¿Cómo cuento las calorías de mis alimentos?. Existen numerosas tablas para buscar el contenido nutricional y calórico de los alimentos. El programa DIAL de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA) puede ser un buen recurso para conocer no solo las calorías, sino la composición nutricional de los alimentos.

¿Qué es eso del índice glucémico?. El índice glucémico de los alimentos puede conceptuarse de manera simple como la mayor o menor rapidez que tienen los alimentos en absorberse y transformarse en glucosa. Por lo tanto los alimentos con índice glucémico alto se absorberán rápidamente y producirán elevaciones rápidas de la glucemia. Para una información más extensa se puede consultar la página de la UNED.

icono_guia_nutricion¿Cómo puedo organizar mi dieta?. En general, la dieta del diabético debe contener todo tipo de alimentos, aunque consumiendo menos de aquellos que pueden producir elevaciones importantes de sus niveles de azúcar. Un recurso interesante para planificar las dietas es la página de menús de la Sociedad Andaluza de Nutrición Clínica y Dietética (SANCYD).
¿Qué horarios debo tener para mis comidas?. El horario regular de las comidas es lo recomendable para un diabético, aunque si por razones personales no es posible hacerlo, debe conocer cómo actuar con horarios irregulares o ante situaciones como viajes, comer fuera de casa, salidas nocturnas, etc. Como las situaciones pueden individualizarse hasta el infinito, estos aspectos deben ser discutidos con su equipo de atención primaria (médico y enfermera)

Para finalizar recogemos las recomendaciones generales sobre la dieta y algunos aspectos que también pueden ser de interés.
– Para controlar el nivel de la glucosa en sangre: se preferirán siempre los alimentos de bajo índice glucémico a los de alto. Se evitarán los azucares simples en la medida de lo posible (sin llegar a una prohibición absoluta, pero prefiriéndose aquéllos que no contengan glucosa, como la fructosa) y se recomendará el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra en general.
– Mantener un peso adecuado (mediante el control de las calorías ingeridas). El exceso de grasa corporal hace más difícil a las personas con diabetes tipo II utilizar su propia insulina.
– Equilibrar la proporción entre el aporte de carbohidratos (65%), proteínas (15%) y grasas (30%). No se debe caer en dietas hiperproteícas, cetógenicas ni en ninguna otra que altere las proporciones entre nutrientes recomendadas para una persona sana.
– Alcanzar o mantener un nivel de lípidos en sangre adecuados. El reparto entre los diferentes tipos de grasas debe ser: 10% saturadas, 10% monoinsaturadas y 10% poliinsaturadas. Se evitarán alimentos ricos en colesterol, ya que los diabéticos, por la estrecha relación que existe entre el metabolismo de los glúcidos y el de los lípidos, son uno de los principales grupos de riesgo de las enfermedades cardiovasculares.
– Los alimentos deben ser frescos y poco procesados: Fruta fresca, cereales integrales, verduras frescas, crudas o al vapor, yogures naturales, etc. Evitar las comidas preparadas de los comercios, bollería y helados industriales, conservas, snacks, etc.
– La alimentación debe aportar una cantidad adecuada de nutrientes esenciales (vitaminas, minerales, ácidos grasos esenciales, etc.). La dieta debe ser variada, así se tendrá más posibilidades de conseguir todas las vitaminas y minerales necesarios. Debe prestarse especial atención a los niveles de cromo y zinc, que son críticos para la respuesta insulínica.
– Controlar el aporte de sodio en la dieta. El riñón suele ser un órgano afectado en los diabéticos, debido al trabajo extra que debe realizar para eliminar el exceso de cuerpos cetónicos que se forman cuando falta insulina, por lo que el exceso de sodio puede resultar muy peligroso. La hipertensión arterial también cursa asociada a la diabetes en la mayoría de los casos.
– Al hacer sus compras solo debe comprar lo que necesita, no compre alimentos de más.
– Evite tener alimentos prohibidos en su despensa ya que podría caer en la tentación de comerlos.
– Programe sus actividades, salidas, vacaciones y festividades de manera que no tenga que romper su dieta o pueda adaptarla.
– Elija platos saludables cuando coma fuera de casa.
– Tenga en mente el tamaño de las porciones y los alimentos permitidos.
– Aprenda a interpretar la información nutricional de las etiquetas de los alimentos. La Sociedad Mexicana de Endocrinología tiene una hoja de información sobre este aspecto que puede ser de interés.

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