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CORTICOIDES INHALADOS EN EPOC Y RIESGO DE NEUMONÍA

respirar

El uso de corticoides inhalados, generalmente asociados a broncodilatadores, es muy común en pacientes con EPOC por su efecto en la mejoría de síntomas. Sin embargo, aunque estos fármacos constituyen la base del tratamiento del asma y han demostrado en esta patología un efecto beneficioso para el paciente de reducción de la mortalidad, no está tan clara su utilidad en la EPOC, fundamentalmente por el riesgo de neumonía.

Este riesgo ya había sido puesto de manifiesto en el estudio TORCH, y por el metaanálisis de Drummond en el que se encontrón un incremento del riesgo de neumonía del 34% en los pacientes que usaban corticoides inhalados, identificando como factores de riesgo las dosis altas de corticoides (RR: 1,46; IC95%: 1,10-1,92), la duración corta del tratamiento (RR: 2,12; IC95%: 1,47-3,05) y la asociación con broncodilatadores (RR: 1,57; IC95%: 1,35-1,82).

Volvemos a tratar este tema porque ha aparecido una reciente publicación en la revista Thorax de un estudio de una cohorte canadiense de 163.514 pacientes con EPOC, de los que 20.344 presentaron neumonía. A estos casos de neumonía se les aplicó en estudio caso-control, con 10 controles por cada caso. Els seguimiento medio de los casos fue de 5,4 años.

Los principales resultados fueron:

–          La incidencia de neumonía en el estudio de cohortes fue de 2,4 por cada 100 pacientes/año

–          El uso de corticoides inhalados se asoció a un incremento del 69% del riesgo de neumonía (RR: 1,69: IC95%: 1,63-1,75)

–          Este riesgo desaparece a los 6 meses de haber suspendido el corticoide inhalado (RR: 1,08; IC95%: 0,99-1,17)

–          El riesgo fue mucho mayor cuando se uso fluticasona (RR: 2,01; IC95%: 1,93-2,10) que con el uso de budesonida (RR: 1,17; IC95%: 1,09-1,26)

–          El riesgo fue mayor cuando se usaron dosis altas de fluticasona (RR: 2,2; IC95%: 2,10-2,34) que cuando se utilizaron dosis bajas del mismo producto (RR:1,46; IC95%: 1,15-1,87)

–          Otros corticoides inhalados diferentes de fluticasona o budesonida también presentaron un incremento intermedio del riesgo relativo de neumonía (RR: 1,41; IC95%: 1,33-1,51) existiendo también un incremento del riesgo al aumentar la dosis

–          La curva dosis/aumento del riesgo no se observó con la budesonida

–          Los factores que se asociaron a un riesgo incrementado de neumonía duereon el sexo masculino, los antecedentes de exacerbaciones que requirieron hospitalización y el mayor uso de medicamentos para la EPOC

Creo que, a pesar de la presión de la industria farmaceútica para usar estos fármacos asociados a broncodilatadores  en pacientes con EPOC, debemos valorar muy estrechamente la necesidad de su uso y evaluar el riesgo de daño que podemos producir en el paciente y, en cualquier caso, informar a nuestro paciente y discutir con él los beneficios y los riesgos del tratamiento para tomar una decisión compartida.

Aunque la guía GESEPOC  tiene aspectos discutibles y no claramente basados en la evidencia como el tema de los fenotipos el uso de roflumilast, no deja de ser una buena guía para el acercamiento al tratamiento de nuestros pacientes con EPOC

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA EN ASMA Y EPOC: ¿LO TENEMOS CLARO?

epocLas principales referencias para el tratamiento del asma y de la EPOC son, respectivamente, la GINA en su versión de 2011 y la guía GESEPOC.

La GINA establece un tratamiento escalonado del asma en función de la necesidad de uso de agonistas B2 de corta duración (SABA) como el  salbutamol:

–          1º escalón: SABA a demanda

–          2º  escalón:

  • De elección: dosis bajas de corticoides inhalados (ICS)
  • Alternativa: modificadores de los leucotrienos
  • Rescate: SABA

–          3º escalón:

  • De elección: dosis bajas de ICS + agonistas B2 de larga duración (LABA)
  • Alternativas:
    • dosis medias de ICS
    • dosis bajas de ICS + modificadores de los leucotrienos
  • Rescate: SABA

–          4º escalón: añadir corticoides orales

Como se ve el uso de LABA solo se plantea cuando no se consigue controlar los síntomas del asma con los ICS. Sin embargo existen algunos estudios como el SATY (O’Byrne et al Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 129-136) que han hecho preconizar un abordaje diferente del asma (terapia SMART) utilizando la asociación de ICS+LABA tanto para el tratamiento de fondo del asma como para medicación de rescate.

En el caso de la EPOC la guía española GESEPOC que está incluida en el catálogo de GuíaSalud (lo que garantiza un nivel de calidad metodológica bueno), se plantea el tratamiento en función de los siguientes fenotipos de EPOC:

–          A: no agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)

–          B: mixto (EPOC-Asma)

–          C: agudizador con enfisema

–          D: agudizador con bronquitis crónica

La guía establece que la base del tratamiento de la EPOC estable, en todos los fenotipos, está en la utilización de broncodilatadores de larga duración, bien agonistas B2 de larga duración (LABA) o anticolinérgicos de larga duración (LAMA), a los que se añaden otros fármacos en función del fenotipo y el grado de control:

–          Fenotipo A (no agudizador): LAMA + LABA

–          Fenotipo B (mixto): LAMA o LABA + ICS

–          Fenotipo C (agudizador con enfisema): LAMA o LABA + ICS (+ teofilina)

–          Fenotipo D (agudizador con bronquitis crónica): LAMA o LABA + ICS (+inhibidores de la fosfosiesterasa 4)

Como hemos visto, tanto en el asma como en la EPOC la asociación de ICS con LABA solo se debería utilizar en estadíos avanzados o situaciones de difícil control de síntomas. Sin embargo, parece que esa no es la realidad en nuestras consultas de atención primaria, quizás por la fuerte presión comercial para el uso de asociaciones de ICS+LABA.

Pero ¿tiene esto importancia?. El repasito anterior viene a cuenta de la publicación reciente sobre la seguridad cardiovascular de los LABA en la EPOC . Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo en Canadá que comparaba la seguridad de los LABA y los LAMA. El resultado mostró que no había diferencias en los resultados (ingreso o atención urgente por evento cardiovascular) entre LAMA y LABA (OR: 1,15; IC95%: 0,95-1,38; p = 0,16). Sin embargo, me gustaría llamar la atención sobre la comparación con el no uso de estos fármacos, en la que si aparecieron diferencias (LABA: OR: 1,31; IC95%: 1,12-1,52; p < 0,001] y LAMA: OR: 1,14; IC95%: 1,01-1,28; p = 0,03). Es decir usar LAMA o LABA incrementa el riesgo cardiovascular en pacientes con EPOC, especialmente los LABA.

También existe una reciente revisión Cochrane sobre la seguridad en el uso de ICS en EPOC donde se muestra el incremento del riesgo de neumonía al utilizar ICS en estos pacientes (OR:  1,38; IC95%: 1,10-1,73).

La reflexión que nos podemos hacer es que no deberíamos utilizar la asociación de ICS con LABA alegremente, sino individualizar su empleo en aquellos pacientes en los que, realmente el  beneficio que esperamos obtener sea superior al riesgo al que lo sometemos

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