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PARA MIS PACIENTES (Y TAMBIÉN PARA MÉDICOS): LOS FRUTOS SECOS DISMINUYEN LA MORTALIDAD

frutos secos

Desde hace varios años circula la creencia de que consumir frutos secos era bueno para la salud. Incluso existe una recomendación de la Food and Drug Administration (FDA) americana de 2003 que dice que consumir 40 gramos diarios de frutos secos, dentro de una dieta baja en grasa, puede reducir el riesgo de enfermedad cardiaca. Esta creencia está basada en un buen número de estudios observacionales de pequeño tamaño que relacionan el consumo de frutos secos con la disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular y también de otras enfermedades como la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico, el cáncer de colon, la hipertensión, la litiasis biliar o la diverticulitis.

Incluso hace unos meses comentábamos en este blog   un ensayo clínico (estudio de intervención de alta evidencia científica) realizado en España, el estudio PREDIMET que concluía que la dieta mediterránea, entre cuyos componentes está el consumo de nueces y almendras,  producía una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (ictus, infarto…). Hoy volvemos a tocar el tema a raíz de la publicación en NEJM de un artículo que estudia la relación entre consumo de frutos secos y mortalidad, tanto total como por causas específicas.

El trabajo se basa en la observación de dos cohortes de población, la incluida en el The Nurse’s Health Study (NHS) que observa 121.700 enfermeras desde 1976 y la del The Helth Professionals Follow-up Study (HPFS) que sigue a 51529 hombres, profesionales sanitarios desde 1986. En este trabajo se excluyeron las personas con antecedentes  de cáncer, ictus o enfermedad cardíaca de ambas cohortes para evitar el sesgo, incluyéndose finalmente en el estudio76.464 mujeres del NHS y 42.498 del HPFS.

 En estas cohortes se evaluó el consumo de frutos secos, en una dosis de 28 gramos, desde quién no los consumía nunca o cas nunca a los que consumían esta cantidad  de 4 a 6 veces al día. Se ha observado que el consumo de frutos secos se mantiene bastante constante a lo largo del seguimiento y que los consumidores de frutos secos son más delgados, fuman menos, toman menos alcohol, hacen más ejercicio físico y comen más frutas y verduras.

 Pero el resultado más interesante es la observación de la asociación entre consumo de frutos secos y mortalidad por todas las causas, apreciándose como los consumidores de frutos secos tienen un 14% menos de riesgo de muerte que los que no los consumen (HR: 0,86; IC95%: 0,82-0,89) y que esa reducción es más importante en los consumidores de nueces (reducción del 17%; HR: 0,83; IC95%: 0,79-0,88), mientras que los consumidores de cacahuetes que solo reducían un 12%  (HR: 0.88; IC95%: 0,84-0,93).

 Otro aspecto importante es que esta reducción es dosis-dependiente, así los consumidores de menos de 1 vez por semana presentaban una reducción del riesgo del 7% (HR: 0,93; IC95%: 0,90-0,96) y los que consumían 4 o más veces por semana alcanzaban una reducción del riesgo del 17% (HR: 0,83; IC95%: 0,78-0,88).

 Además de la mortalidad por todas las causas, también se estudió la mortalidad por causas específicas, encontrándose que el consumo de frutos secos disminuía el riesgo de muerte por cáncer un 95 (HR: 0,91; IC95%: 0,85-0,97) y sobre todo por enfermedad cardiaca un 26% (HR: 0,74, IC95%: 0,68-0,81), sin que en ambos casos existieran diferencias por sexo. No se encontraron, sin embargo, diferencias en la mortalidad por ictus, por enfermedades respiratorias en mujeres (si en hombres), enfermedades renales en hombres (si en mujeres), enfermedades neurodegenerativas o relacionadas con la diabetes.

 La importancia de este estudio radica en que, aunque es un estudio observacional, el seguimiento es muy largo, de más de 25 años y que incluye a un número muy importante de personas, más de 120.000 y se han constatado unas 27.500 muertes.

 Como conclusión podemos recomendar el consumo de frutos secos, mejor nueces, varias veces a la semana para disminuir el riesgo de algunas enfermedades y de muerte.

 Aunque sea anecdótico, este trabajo está realizado solo en profesionales de la salud, por lo que, en rigor, solo podríamos hacer estas recomendaciones a médicos y enfermeras.

 

 

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INTERVENCIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA EN DIABÉTICOS Y PREDIABETES

mitos-dietas

Como mis lectores van comprendiendo, suelo ser bastante escéptico con muchas intervenciones sanitarias, especialmente con fármacos, y he publica do varias entradas sobre las que pueden producir más daño que beneficio.

Hoy toca hablar de un dogma con el que a los “expertos” se les llena la boca, pero que después es bastante difícil aplicar en la consulta del día a día. Me refiero a los cambios en los estilos de vida en los pacientes diabéticos o en los que tienen alto riesgo de padecer diabetes.

Este tipo de intervenciones, como todas, deben tener como objetivos aquellos que son relevantes para el paciente: es decir, disminución de mortalidad o de lesiones en los órganos diana (retinopatía, nefropatía, ictus, cardiopatía isquémica, arteriopatía…) en los diabéticos o disminución del riesgo de desarrollar diabetes en los que tienen alto riesgo de presentarla.

En esta semana ha aparecido un metanálisis en Annals of Internal Medicineque analiza esta cuestión.

Vaya por delante la referencia a la entrada anterior sobre los beneficios en términos de mortalidad de la actividad física.

Este metanálisis incluye 9 estudios de pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes y 11 en pacientes diabéticos. La intervención sobre estilos de vida incluye siempre intervención sobre dieta y actividad física y otra intervención como cesación tabáquica, contacto telefónico, intervención conductual, etc. Los estudios han tenido un seguimiento mínimo de 6 meses.

 Los resultados han sido los siguientes:

En pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes, la intervención sobre estilos de vida disminuyó el riesgo de aparición de la enfermedad (RR: 0,35; IC95%: 0,14-0,85) incluso en los estudios con un seguimiento de 10 años.

En pacientes diabéticos los autores estiman que la evidencia es baja o insuficiente pero los resultados han sido:

Resultados finales centrados en el paciente:

–         Mortalidad por todas las causas: RR:  0,75; IC95%: 0,53-1,06

–         Morbilidad cardiovascular: RR: 0,96; IC95%: 0,85-1,09

–         Desarrollo de nefropatía: RR: 0,54; IC95%: 0,35-0,85

–         Desarrollo de retinopatía: RR: 0,76; IC95%: 0,58-0,99

–         Progresión de neuropatía autonómica: RR: 0,75; IC95%: 0,57-0,99

–         Progresión de neuropatía periférica: RR: 0,96; RR: 0,73-1,26

Los resultados intermedios como cambio en el peso, cifras de HbA1c, de TA y de colesterol presentaron, en general, cambios favorables por la intervención en los estilos de vida, aunque también la evidencia se consideró baja o insuficiente.

 Como conclusión podemos decir que la intervención sobre estilos de vida en pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes es positiva, y persiste en el tiempo más allá de la intervención, para disminuir el riesgo de diabetes. Esta intervención en diabéticos origina cambios positivos en variables intermedias, aunque no tan persistentes fuera de la intervención, pero sus beneficios en variables orientadas al paciente son menos contundentes. Apelando al sentido común creo que hay que seguir recomendando este tipo de intervenciones, generalmente costo-efectivas, aunque se necesite una mayor evidencia científica de sus beneficios.

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN NO FARMACOLÓGICA A PACIENTES CON ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA

artrosis de rodillaRecientemente he leído un interesante artículo de la revista Annals of the rheumatic diseases (órgano oficial del EULAR) sobre recomendaciones no farmacológicas para pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera. La metodología del trabajo consistió en la elaboración de las recomendaciones por consenso de un grupo multidisciplinar de 21 expertos, tras la revisión de la evidencia publicada sobre intervenciones no farmacológicas y no quirúrgicas.
El asunto tiene su importancia, dado que la prevalencia de artrosis de cadera, en población general, se estima en el 11% y la de rodilla en el 24%, y estas enfermedades tienen un alto impacto en la discapacidad, constituyendo enfermedades crónicas muy relevantes.
Se reconoce, internacionalmente, la necesidad de una atención de alta calidad para estos pacientes, existiendo pautas de tipo no farmacológico, farmacológico y quirúrgico; sin embargo la falta de orientación detallada del abordaje no farmacológico puede ser una de las razones de que la calidad de atención encontrada en diversos estudios sea subóptima.
Para mejorar la atención a estos pacientes, este grupo de expertos hace las siguientes recomendaciones:
1) En las personas con artrosis de rodilla y/o cadera se debe utilizar en su atención inicial, un enfoque biopsicosocial que incluye valoración de su estado físico (dolor, fatiga, calidad del sueño, movilidad, fuerza, alineación articular, peso, comorbilidades…); valoración de las actividades de su vida diaria; participación en trabajo, ocio, rol social, etc.; estado de ánimo; necesidades de educación para la salud; creencias y expectativas sobre su enfermedad y tratamientos y capacidad y motivación para la autogestión de su enfermedad. Esta recomendación está basada en ensayos clínicos aleatorizados y, como siempre en atención primaria, nos hace poner el foco no solo en el aspecto físico sino, también, en aspectos fundamentales en la enfermedad crónica como las creencias y expectativas o capacidad de implicarse en el manejo de su enfermedad.
2) El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado teniendo en cuenta los deseos y expectativas del paciente, la localización de la artrosis, los factores de riesgo (edad, sexo, comorbilidades, obesidad, factores mecánicos, etc.), la presencia de inflamación, la afectación estructural, el grado de dolor, la limitación que produce en las actividades de la vida diaria, el rol social del paciente y su calidad de vida.
3) Todas las personas con artrosis de rodilla y/o cadera deberían recibir un plan de tratamiento individualizado (kit de atención) que incluya los aspectos no farmacológicos del tratamiento como la información y educación sobre la artrosis, el mantenimiento y estímulo de la actividad física, un programa regular individualizado de ejercicio físico individualizado, la pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad, la reducción de factores mecánicos adversos (por ejemplo el uso de un calzado adecuado) y la consideración de la necesidad de ayudas para caminar (bastón, andador…)
4) Cuando se recomienden cambios de estilo de vida en estos enfermos, deberían recibir un programa individualizado que especifique los objetivos a conseguir a corto y largo plazo, el tipo de intervención o cambio a realizar y la manera de hacerlo, la evaluación periódica y la pauta de seguimiento con posibilidad de ajustar este programa
5) Para que sea efectiva la información y educación para la salud de estos pacientes debe tener las siguientes características:
a. Individualizada según la percepción que tengan de su enfermedad (creencias y expectativas) y su capacidad de recibir educación
b. Que incluya los aspectos de autogestión de la enfermedad (¿Qué puedo gacer yo para mejorar mi enfermedad?)
c. Que aborde específicamente la naturaleza de la artrosis (proceso degenerativo por una respuesta de reparación a estímulos nocivos), sus causas (especialmente las relacionadas con el paciente concreto), sus consecuencias y su pronósticos, así como sus posibilidades terapeúticas
d. Que se refuerce y se desarrollo en el seguimiento del paciente
e. Que tenga un sustento informativo tangible en el soporte que el paciente seleccione (información escrita, página web, DVD…)
f. Que incluya e implique, en su caso, a los cuidadores del enfermo
6) El programa de ejercicio físico debe tener en cuenta:
a. El modo de realizarlos (gimnasio, piscina, etc)
b. El ritmo de realización (pequeñas dosis pero a menudo)
c. Vinculación del ejercicio con otras actividades diarias
d. Capacidad del individuo para alcanzar la “dosis adecuada” durante varios meses
7) El objetivo del programa de ejercicio físico es que el paciente lo aprenda y lo realice regularmente por su cuenta y en su propio entorno, aunque tenga que recibir instrucciones previamente. El programa de ejercicio físico debería incluir el ejercicio general, incremento de fuerza muscular, ejercicio aeróbico, el fortalecimiento muscular de los cuádriceps y los músculos de la cintura y ejercicios de estiramiento.
8) La educación sobre la pérdida de peso debería incorporar estrategias individualizadas que incluyan el registro mensual del peso, visitas de seguimiento para evaluar los progresos, aumento de la actividad física, plan de alimentación estructurado que considere el número y tamaño de las comidas, la reducción de grasas (especialmente las saturadas) y de azúcar, el aumento del consumo de frutas y verduras (al menos 5 veces al día) sin olvidar el abordaje de los comportamientos alimentarios del paciente y factores que influyan en ellos (como el estrés), la educación nutricional y la predicción y gestión de recaídas con estrategias alternativas de afrontamiento.
9) Aunque se recomienda el uso de un calzado adecuado y cómodo, no se recomienda, sistemáticamente, el uso de una plantilla con cuña lateral para la disminución del dolor de rodilla
10) Se deberían considerar las ayudas para caminar y las adaptaciones en el hogar o en el trabajo que reduzcan el dolor y aumenten la actividad. Entre ellas pueden ser útiles:
a. El bastón usado en el lado contralateral o andadores
b. Pasamanos en las escaleras
c. Sustitución del baño por ducha
d. Utilización de vehículos de fácil acceso y con cambio automático
11) La actividad laboral de estos pacientes puede necesitar de asesoramiento individual y adaptación de las actividades a realizar modificando la realización de tareas o de los horarios, uso de asistencia tecnológica, modificación del lugar de trabajo, etc.
Para finalizar el artículo hace hincapié en la necesidad de investigación de calidad sobre estos aspectos que clarifique la utilidad de las intervenciones.
En resumen insistir sobre el abordaje integral (biopsicosocial) de nuestro paciente con artrosis y la necesidad de conocer a fondo sus actividades, sus expectativas, su rol social etc. Para poder diseñar un plan terapeútico a medida.

PARA MIS PACIENTES: AYUDAS PARA SUPERAR LAS BARRERAS EN EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2 (1). SI SOY DIABÉTICO TIPO 2…¿Cómo TIENE QUE SER MI ALIMENTACIÓN?

Los diabéticos tipo 2 suelen tener bastantes dificultades para elegir una alimentación adecuada y, a pesar de que los médicos de familia insistimos en que deben hacer la dieta, suelen recibir pocas indicaciones precisas de su médico o su enfermera. Además la información en la red es muy farragosa y con conceptos poco claros y mezclando los dos tipos de diabetes, lo que complica aún más esta situación.
Los aspectos, en relación a la alimentación, que debe tener en cuenta un diabético tipo 2 y que debe consultar con su médico y su enfermera de familia son:
¿Cuántas calorías debe tener mi dieta?. El contenido calórico de una dieta vendrá dado por la existencia o no de sobrepeso u obesidad, que frecuentemente se asocian a la diabetes tipo 2, y por el grado de control metabólico que tiene el paciente.
¿Cómo cuento las calorías de mis alimentos?. Existen numerosas tablas para buscar el contenido nutricional y calórico de los alimentos. El programa DIAL de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA) puede ser un buen recurso para conocer no solo las calorías, sino la composición nutricional de los alimentos.

¿Qué es eso del índice glucémico?. El índice glucémico de los alimentos puede conceptuarse de manera simple como la mayor o menor rapidez que tienen los alimentos en absorberse y transformarse en glucosa. Por lo tanto los alimentos con índice glucémico alto se absorberán rápidamente y producirán elevaciones rápidas de la glucemia. Para una información más extensa se puede consultar la página de la UNED.

icono_guia_nutricion¿Cómo puedo organizar mi dieta?. En general, la dieta del diabético debe contener todo tipo de alimentos, aunque consumiendo menos de aquellos que pueden producir elevaciones importantes de sus niveles de azúcar. Un recurso interesante para planificar las dietas es la página de menús de la Sociedad Andaluza de Nutrición Clínica y Dietética (SANCYD).
¿Qué horarios debo tener para mis comidas?. El horario regular de las comidas es lo recomendable para un diabético, aunque si por razones personales no es posible hacerlo, debe conocer cómo actuar con horarios irregulares o ante situaciones como viajes, comer fuera de casa, salidas nocturnas, etc. Como las situaciones pueden individualizarse hasta el infinito, estos aspectos deben ser discutidos con su equipo de atención primaria (médico y enfermera)

Para finalizar recogemos las recomendaciones generales sobre la dieta y algunos aspectos que también pueden ser de interés.
– Para controlar el nivel de la glucosa en sangre: se preferirán siempre los alimentos de bajo índice glucémico a los de alto. Se evitarán los azucares simples en la medida de lo posible (sin llegar a una prohibición absoluta, pero prefiriéndose aquéllos que no contengan glucosa, como la fructosa) y se recomendará el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra en general.
– Mantener un peso adecuado (mediante el control de las calorías ingeridas). El exceso de grasa corporal hace más difícil a las personas con diabetes tipo II utilizar su propia insulina.
– Equilibrar la proporción entre el aporte de carbohidratos (65%), proteínas (15%) y grasas (30%). No se debe caer en dietas hiperproteícas, cetógenicas ni en ninguna otra que altere las proporciones entre nutrientes recomendadas para una persona sana.
– Alcanzar o mantener un nivel de lípidos en sangre adecuados. El reparto entre los diferentes tipos de grasas debe ser: 10% saturadas, 10% monoinsaturadas y 10% poliinsaturadas. Se evitarán alimentos ricos en colesterol, ya que los diabéticos, por la estrecha relación que existe entre el metabolismo de los glúcidos y el de los lípidos, son uno de los principales grupos de riesgo de las enfermedades cardiovasculares.
– Los alimentos deben ser frescos y poco procesados: Fruta fresca, cereales integrales, verduras frescas, crudas o al vapor, yogures naturales, etc. Evitar las comidas preparadas de los comercios, bollería y helados industriales, conservas, snacks, etc.
– La alimentación debe aportar una cantidad adecuada de nutrientes esenciales (vitaminas, minerales, ácidos grasos esenciales, etc.). La dieta debe ser variada, así se tendrá más posibilidades de conseguir todas las vitaminas y minerales necesarios. Debe prestarse especial atención a los niveles de cromo y zinc, que son críticos para la respuesta insulínica.
– Controlar el aporte de sodio en la dieta. El riñón suele ser un órgano afectado en los diabéticos, debido al trabajo extra que debe realizar para eliminar el exceso de cuerpos cetónicos que se forman cuando falta insulina, por lo que el exceso de sodio puede resultar muy peligroso. La hipertensión arterial también cursa asociada a la diabetes en la mayoría de los casos.
– Al hacer sus compras solo debe comprar lo que necesita, no compre alimentos de más.
– Evite tener alimentos prohibidos en su despensa ya que podría caer en la tentación de comerlos.
– Programe sus actividades, salidas, vacaciones y festividades de manera que no tenga que romper su dieta o pueda adaptarla.
– Elija platos saludables cuando coma fuera de casa.
– Tenga en mente el tamaño de las porciones y los alimentos permitidos.
– Aprenda a interpretar la información nutricional de las etiquetas de los alimentos. La Sociedad Mexicana de Endocrinología tiene una hoja de información sobre este aspecto que puede ser de interés.

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