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INTERVENCIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA EN DIABÉTICOS Y PREDIABETES

mitos-dietas

Como mis lectores van comprendiendo, suelo ser bastante escéptico con muchas intervenciones sanitarias, especialmente con fármacos, y he publica do varias entradas sobre las que pueden producir más daño que beneficio.

Hoy toca hablar de un dogma con el que a los “expertos” se les llena la boca, pero que después es bastante difícil aplicar en la consulta del día a día. Me refiero a los cambios en los estilos de vida en los pacientes diabéticos o en los que tienen alto riesgo de padecer diabetes.

Este tipo de intervenciones, como todas, deben tener como objetivos aquellos que son relevantes para el paciente: es decir, disminución de mortalidad o de lesiones en los órganos diana (retinopatía, nefropatía, ictus, cardiopatía isquémica, arteriopatía…) en los diabéticos o disminución del riesgo de desarrollar diabetes en los que tienen alto riesgo de presentarla.

En esta semana ha aparecido un metanálisis en Annals of Internal Medicineque analiza esta cuestión.

Vaya por delante la referencia a la entrada anterior sobre los beneficios en términos de mortalidad de la actividad física.

Este metanálisis incluye 9 estudios de pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes y 11 en pacientes diabéticos. La intervención sobre estilos de vida incluye siempre intervención sobre dieta y actividad física y otra intervención como cesación tabáquica, contacto telefónico, intervención conductual, etc. Los estudios han tenido un seguimiento mínimo de 6 meses.

 Los resultados han sido los siguientes:

En pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes, la intervención sobre estilos de vida disminuyó el riesgo de aparición de la enfermedad (RR: 0,35; IC95%: 0,14-0,85) incluso en los estudios con un seguimiento de 10 años.

En pacientes diabéticos los autores estiman que la evidencia es baja o insuficiente pero los resultados han sido:

Resultados finales centrados en el paciente:

–         Mortalidad por todas las causas: RR:  0,75; IC95%: 0,53-1,06

–         Morbilidad cardiovascular: RR: 0,96; IC95%: 0,85-1,09

–         Desarrollo de nefropatía: RR: 0,54; IC95%: 0,35-0,85

–         Desarrollo de retinopatía: RR: 0,76; IC95%: 0,58-0,99

–         Progresión de neuropatía autonómica: RR: 0,75; IC95%: 0,57-0,99

–         Progresión de neuropatía periférica: RR: 0,96; RR: 0,73-1,26

Los resultados intermedios como cambio en el peso, cifras de HbA1c, de TA y de colesterol presentaron, en general, cambios favorables por la intervención en los estilos de vida, aunque también la evidencia se consideró baja o insuficiente.

 Como conclusión podemos decir que la intervención sobre estilos de vida en pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes es positiva, y persiste en el tiempo más allá de la intervención, para disminuir el riesgo de diabetes. Esta intervención en diabéticos origina cambios positivos en variables intermedias, aunque no tan persistentes fuera de la intervención, pero sus beneficios en variables orientadas al paciente son menos contundentes. Apelando al sentido común creo que hay que seguir recomendando este tipo de intervenciones, generalmente costo-efectivas, aunque se necesite una mayor evidencia científica de sus beneficios.

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¿QUÉ PRODUCE MÁS BENEFICIO EN TÉRMINOS DE MORTALIDAD: EL EJERCICIO FÍSICO O LOS FÁRMACOS?

Piramide-de-los-Ejercicios

Comprendo que el título de esta entrada pueda sonar algo provocador. Todos sabemos, o intuimos, que el ejercicio físico es beneficioso para la salud, pero está muy extendida la “leyenda urbana” de que, lógicamente, no se puede comparar con los magníficos fármacos que tenemos para prevenir, especialmente eventos cardiovasculares.

Sin embargo a primero de Octubre se ha publicado en BMJ un artículo realmente curioso, tanto por su metodología como por sus resultados.

Se trata de un estudio metaepidemiológico, es decir un metaanálisis de metaanálisis: los estudios elegidos para el análisis no son estudios originales sino metaanálisis de ensayos clínicos controlados que comparan la efectividad del ejercicio físico y las intervenciones farmacológicas comparadas con otras intervenciones o con placebo, teniendo como objetivo de estudio la mortalidad por todas las causas, lo que implica un resultado verdaderamente centrado y que interesa al paciente como nos gusta a nosotros.

Se han incluido 16 metaanálisis (4 de ejercicio y 12 de fármacos), lo que supone 305 ensayos clínicos y 339.274 participantes. Las patologías en las que se ha estudiado han sido la enfermedad coronaria, el ictus, la insuficiencia cardiaca y la prevención de la diabetes.

En la cardiopatía coronaria son efectivas para reducir la mortalidad las estatinas (OR: 0,82; IC95%: 0,75-0,90), los betabloqueantes (OR: 0,85; IC95%: 0,78-0,93), los IECAs (OR: 0,83; IC95%: 0,73-0,96) y los antiagregantes (OR: 0,83; IC95%: 0,74-0,93). En esta situación el ejercicio no obtuvo beneficios con significación estadística (OR: 0,89; IC95%: 0,76-1,04), pero cuando se realiza la comparación “cabeza a cabeza” con los fármacos no existen diferencias entre los beneficios del ejercicio y los de los fármacos, ni entre los fármacos comparados entre ellos. La comparación ejercicio frente a fármacos obtuvo una OR de 0,84 (IC95%: 0,80-1,11).

Sin embargo en el ictus, solo el ejercicio reduce la mortalidad (OR: 0,09; IC95%: 0,01-0,72) mientras que esto no ocurre con los anticoagulantes (OR: 1,03; IC95%: 0,93-1,12) ni con los antiagregantes (OR: 0,93; IC95%: 0,85-1,01). En la comparación fármacos frente a ejercicio, las intervenciones con fármacos presentan mayor mortalidad (OR: 8,66; IC95%: 1,28-245,10), aunque los autores señalan que estos resultados tienen una considerable incertidumbre debido al pequeño número de muertes en los ensayos de ejercicio físico. El ejercicio presenta más beneficios al compararse con anticoagulantes (OR: 0,09; IC95%: 0,01-0,70) o con antiagregantes (OR: 0,10; IC95%: 0,01-0,62).

En la insuficiencia cardiaca se producen menos muertes cuando se utilizan diuréticos (OR: 0,19; IC95%: 0,03-0,66) y betabloqueantes (OR: 0,71; IC95%: 0,61-0,80) comparados con el control, lo que no ocurre con IECAs y ARAII, estando al límite los ensayos de ejercicio (OR: 0,79; IC95%: 0,59-1,00). Los diuréticos reducen más la mortalidad que el ejercicio (OR: 0,24; IC95%: 0,04-0,85), los ARAII (OR: 0,21; IC95%: 0,03-0,76) y los betabloqueantes (OR: 0,27; IC95%: 0,04-0,93) mientras que los IECAs presentan más mortalidad comparados con los diuréticos (OR: 4,66; IC95%: 1,32-28,21) y los ARAII comparados con los betabloqueantes (OR: 1,30; IC95%: 1,02-1,61). El ejercicio físico no se diferencia en beneficios con los IECAs, los ARAII ni los betabloqueantes y solo los diuréticos obtienen mejores resultados.

En los ensayos de prevención de la diabetes, ninguna intervención (ejercicio o antidiabéticos orales o IECAs) aparece como efectiva para reducir la mortalidad, ni tampoco ninguno es más efectivo que otro.

La conclusión parece obvia: el ejercicio físico es tan efectivo como muchos de los fármacos utilizados como preventivos en patologías cardiovasculares. Quizás esté llegando el momento de plantearnos un esfuerzo más intenso en estas intervenciones no farmacológicas para mejorar la salud cardiovascular de nuestros pacientes. En esta línea es muy interesante la entrada del blog Sala de Lectura de Carlos Fernández Oropesa

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN NO FARMACOLÓGICA A PACIENTES CON ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA

artrosis de rodillaRecientemente he leído un interesante artículo de la revista Annals of the rheumatic diseases (órgano oficial del EULAR) sobre recomendaciones no farmacológicas para pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera. La metodología del trabajo consistió en la elaboración de las recomendaciones por consenso de un grupo multidisciplinar de 21 expertos, tras la revisión de la evidencia publicada sobre intervenciones no farmacológicas y no quirúrgicas.
El asunto tiene su importancia, dado que la prevalencia de artrosis de cadera, en población general, se estima en el 11% y la de rodilla en el 24%, y estas enfermedades tienen un alto impacto en la discapacidad, constituyendo enfermedades crónicas muy relevantes.
Se reconoce, internacionalmente, la necesidad de una atención de alta calidad para estos pacientes, existiendo pautas de tipo no farmacológico, farmacológico y quirúrgico; sin embargo la falta de orientación detallada del abordaje no farmacológico puede ser una de las razones de que la calidad de atención encontrada en diversos estudios sea subóptima.
Para mejorar la atención a estos pacientes, este grupo de expertos hace las siguientes recomendaciones:
1) En las personas con artrosis de rodilla y/o cadera se debe utilizar en su atención inicial, un enfoque biopsicosocial que incluye valoración de su estado físico (dolor, fatiga, calidad del sueño, movilidad, fuerza, alineación articular, peso, comorbilidades…); valoración de las actividades de su vida diaria; participación en trabajo, ocio, rol social, etc.; estado de ánimo; necesidades de educación para la salud; creencias y expectativas sobre su enfermedad y tratamientos y capacidad y motivación para la autogestión de su enfermedad. Esta recomendación está basada en ensayos clínicos aleatorizados y, como siempre en atención primaria, nos hace poner el foco no solo en el aspecto físico sino, también, en aspectos fundamentales en la enfermedad crónica como las creencias y expectativas o capacidad de implicarse en el manejo de su enfermedad.
2) El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado teniendo en cuenta los deseos y expectativas del paciente, la localización de la artrosis, los factores de riesgo (edad, sexo, comorbilidades, obesidad, factores mecánicos, etc.), la presencia de inflamación, la afectación estructural, el grado de dolor, la limitación que produce en las actividades de la vida diaria, el rol social del paciente y su calidad de vida.
3) Todas las personas con artrosis de rodilla y/o cadera deberían recibir un plan de tratamiento individualizado (kit de atención) que incluya los aspectos no farmacológicos del tratamiento como la información y educación sobre la artrosis, el mantenimiento y estímulo de la actividad física, un programa regular individualizado de ejercicio físico individualizado, la pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad, la reducción de factores mecánicos adversos (por ejemplo el uso de un calzado adecuado) y la consideración de la necesidad de ayudas para caminar (bastón, andador…)
4) Cuando se recomienden cambios de estilo de vida en estos enfermos, deberían recibir un programa individualizado que especifique los objetivos a conseguir a corto y largo plazo, el tipo de intervención o cambio a realizar y la manera de hacerlo, la evaluación periódica y la pauta de seguimiento con posibilidad de ajustar este programa
5) Para que sea efectiva la información y educación para la salud de estos pacientes debe tener las siguientes características:
a. Individualizada según la percepción que tengan de su enfermedad (creencias y expectativas) y su capacidad de recibir educación
b. Que incluya los aspectos de autogestión de la enfermedad (¿Qué puedo gacer yo para mejorar mi enfermedad?)
c. Que aborde específicamente la naturaleza de la artrosis (proceso degenerativo por una respuesta de reparación a estímulos nocivos), sus causas (especialmente las relacionadas con el paciente concreto), sus consecuencias y su pronósticos, así como sus posibilidades terapeúticas
d. Que se refuerce y se desarrollo en el seguimiento del paciente
e. Que tenga un sustento informativo tangible en el soporte que el paciente seleccione (información escrita, página web, DVD…)
f. Que incluya e implique, en su caso, a los cuidadores del enfermo
6) El programa de ejercicio físico debe tener en cuenta:
a. El modo de realizarlos (gimnasio, piscina, etc)
b. El ritmo de realización (pequeñas dosis pero a menudo)
c. Vinculación del ejercicio con otras actividades diarias
d. Capacidad del individuo para alcanzar la “dosis adecuada” durante varios meses
7) El objetivo del programa de ejercicio físico es que el paciente lo aprenda y lo realice regularmente por su cuenta y en su propio entorno, aunque tenga que recibir instrucciones previamente. El programa de ejercicio físico debería incluir el ejercicio general, incremento de fuerza muscular, ejercicio aeróbico, el fortalecimiento muscular de los cuádriceps y los músculos de la cintura y ejercicios de estiramiento.
8) La educación sobre la pérdida de peso debería incorporar estrategias individualizadas que incluyan el registro mensual del peso, visitas de seguimiento para evaluar los progresos, aumento de la actividad física, plan de alimentación estructurado que considere el número y tamaño de las comidas, la reducción de grasas (especialmente las saturadas) y de azúcar, el aumento del consumo de frutas y verduras (al menos 5 veces al día) sin olvidar el abordaje de los comportamientos alimentarios del paciente y factores que influyan en ellos (como el estrés), la educación nutricional y la predicción y gestión de recaídas con estrategias alternativas de afrontamiento.
9) Aunque se recomienda el uso de un calzado adecuado y cómodo, no se recomienda, sistemáticamente, el uso de una plantilla con cuña lateral para la disminución del dolor de rodilla
10) Se deberían considerar las ayudas para caminar y las adaptaciones en el hogar o en el trabajo que reduzcan el dolor y aumenten la actividad. Entre ellas pueden ser útiles:
a. El bastón usado en el lado contralateral o andadores
b. Pasamanos en las escaleras
c. Sustitución del baño por ducha
d. Utilización de vehículos de fácil acceso y con cambio automático
11) La actividad laboral de estos pacientes puede necesitar de asesoramiento individual y adaptación de las actividades a realizar modificando la realización de tareas o de los horarios, uso de asistencia tecnológica, modificación del lugar de trabajo, etc.
Para finalizar el artículo hace hincapié en la necesidad de investigación de calidad sobre estos aspectos que clarifique la utilidad de las intervenciones.
En resumen insistir sobre el abordaje integral (biopsicosocial) de nuestro paciente con artrosis y la necesidad de conocer a fondo sus actividades, sus expectativas, su rol social etc. Para poder diseñar un plan terapeútico a medida.

TENGO UN PACIENTE CON CALAMBRES

 

dolor-de-piernas-2Con cierta frecuencia aparecen por mi consulta pacientes que se quejan de calambres musculares, por lo que decidí revisar el tema. Los calambres musculares son comunes y con frecuencia se presentan cuando un músculo se sobrecarga o se lesiona. Se caracterizan por espasmo del músculo afectado y dolor, presentándose con mayor frecuencia en  la zona gemelar y en el muslo.

La causa más conocida es la sobrecarga muscular o la práctica de ejercicio sin una hidratación adecuada, pero no hay que olvidar otras causas como el embarazo, algunos medicamentos (diuréticos, betaagonistas y estatinas), la edad avanzada o los trastornos de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica por ejemplo).

El manejo terapeútico de los calambres es controvertido. Aunque se recomiendan medidas físicas como la aplicación de calor o frío o la realización de estiramientos del músculo afectado, no existe soporte de evidencia científica para ello, ya que un ensayo clínico sobre el uso de estiramientos no mostró diferencias entre el grupo de control y el de intervención.

La guía NICE  hace referencia a las intervenciones que no han demostrado utilidad como son:

–          Los estiramientos musculares ya comentados

–          Los suplementos de magnesio: existe una revisión Cochrane de 2012  que concluye su inutilidad tanto en las embarazadas como en los calambre idiopáticos

–          Otros fármacos como el diltiazem, la vitamina E, el naftidrofurilo el verapamilo o las vitaminas del complejo B.

Sin embargo, si se encuentra utilidad en el uso de quinina 200-500 mg/día basado en la revisión Cohrane de 2010  que encuentra una reducción significativa en la frecuencia e intensidad de los calambres, aunque la calidad de los estudios es moderada.  De todos modos, dados los efectos secundarios, potencialmente graves,  de la quinina (hipoglucemia, nauseas, anafilaxia, etc) la recomendación de la guía NICE para su uso es la siguiente:

La quinina generalmente no se recomienda para el tratamiento de calambres en las piernas debido a la mala relación beneficio-riesgo. Sin embargo, se puede considerar su uso si las medidas no farmacológicas fallan y los calambres son frecuentes y afectan a la calidad de vida de la persona:

Se debe prescribir 200-300 mg (al acostarse) durante 4-6 semanas.

Si se comprueba el beneficio, continuar durante 3 meses, y luego tratar de detener el tratamiento para reevaluar su necesidad permanente. Si se requiere tratamiento adicional, revisar cada 3-6 meses.
 Si no se observa beneficio después de 4 semanas, suspender el tratamiento.

Una alternativa a la quinina podría ser el uso de agua tónica que es un refresco carbonatado aromatizado con quinina (lo que le da el sabor amargo) y que puede contener hasta 80 mg/litro de quinina, aunque el uso de tónica no está avalado por ningún estudio científico.

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