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NUEVAS RECOMENDACIONES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (COLESTEROL Y TENSIÓN ARTERIAL): 2 RECOMENDACIONES SOBRE TENSIÓN ARTERIAL EN RIESGO CARDIOVASCULAR

hipertension-arterial[1]

Esperadas durante bastante tiempo (10 años ya que el JNC 7 es de 2003), por fin han aparecido las recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial del JNC 8  que han levantado un cierto revuelo.

Las críticas vienen por los dos lados, quienes piensan que es poco intervencionista y quienes piensan que ha ignorado evidencias potentes, especialmente sobre el tratamiento de la hipertensión ligera

También se ha publicado en este mes la guía de la American Hypertension Society y la International Society of Hypertensión (AHS/ISH) que aunque comparte algunos autores con el JNC 8, sin embargo plantea directrices y recomendaciones diferentes, contribuyendo a aumentar la confusión.

Las principales recomendaciones del JNC 8, han sido perfectamente resumidas en el blog Sala de lectura de Carlos Fernández Oropesa 

y que me permito copiar y comentar haciendo referencia también a las recomendaciones de AHS/ISH:

1ª recomendación: en población general ≥60 años iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥150 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para conseguir unas cifras objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Recomendación fuerte a favor. Grado A)

Corolario: en población general ≥60 años si el tratamiento farmacológico consigue unas cifras inferiores a las objetivo (p. ej. PAS <140 mm Hg) es bien tolerado y no se registran efectos adversos, ni se menoscaba la calidad de vida, no debe reajustarse (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: esta recomendación ha suscitado mucha controversia, incluso entre algunos de los panelistas (algunos con conflicto de intereses con la industria farmaceútica, todo hay que decirlo) del JNC 8 pues dicen que podrían perderse los beneficios del tratamiento de estos pacientes. De hecho esta recomendación se encuentra en los mayores de 80 años en la guía del la AHS/ISH. Sin embargo, los estudios en los que basan esta recomendación están hechos en mayores de 60 años y solo el HYVET enrola pacientes más mayores, aunque con criterios de inclusión restrictivos y algo alejados de lo que vemos en nuestras consultas. Cuando hablamos de ancianos siempre me acuerdo de V. Montori y la necesidad de una  medicina mínimamente perturbadora.

2ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAD ≥90 mm Hg hasta una cifra objetivo <90 mm Hg (Si la edad está entre 30-59 años, recomendación fuerte. Grado A; si está entre 18-29 años, opinión de experto. Grado E)

3ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg hasta una cifra objetivo <140 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: aquí la crítica viene dada por ignora la revisión Cochrane sobre tratamiento de la hipertensión ligera

que no encuentra beneficio en pacientes en estadío I de tratar la hipertensión con cifras de 160/100 mmHg. Los autores del JNC 8 avalan su recomendación es estudios con pacientes en estadíos más avanzados y extrapolan  sus resultados a los de menor riesgo,

4ª recomendación: en personas ≥18 años con IRC, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

5ª recomendación: en personas diabéticas ≥18 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: se mantienen recomendaciones “más laxas” en estos grupos de pacientes. Parece que afortunadamente ha pasado la época de “cuanto más bajo, mejor”

6ª recomendación: en población general de raza distinta a la negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico, un antagonista del calcio, un IECA o un ARA-II (Recomendación moderada. Grado B)

Mi comentario: en la guía de la ASH/ISH la recomendación des de IECA o ARAII en menores de 60 años y un diurético o un calcioantagonista en los mayores de 60 años (similar a la recomendación de la guía NICE)

7ª recomendación: en población de raza negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio (Recomendación moderada. Grado B)

8ª recomendación: en población ≥18 años con IRC el tratamiento inicial (o adicional) debe incluir un IECA o un ARA-II para mejorar las variables de función renal. Esto es aplicable a todos los pacientes con IRC hipertensos independientemente de su raza o de si son o no diabéticos (Recomendación moderada. Grado B)

9ª recomendación: el principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es conseguir y mantener las cifras objetivo de PA. Si éstas no se alcanzan al mes de tratamiento, se debe incrementar la dosis o añadir un segundo fármaco de los incluidos en la 6ª recomendación. El clínico debe continuar valorando la PA y ajustar el tratamiento hasta conseguir los objetivos. Si éstos no se consiguen con 2 fármacos, añadir un tercer fármaco y ajustar la dosis de la lista anterior. No utilizar IECA y ARA-II conjuntamente. Si no se alcanzan con dichos fármacos debido a una contraindicación o la necesidad de utilizar más de 3 fármacos, pueden utilizarse antihipertensivos de otras clases. La derivación a un especialista en HTA puede estar indicada en pacientes cuya PA no pueda ser utilizada la estrategia descrita o en pacientes complejos.

Mi comentario: de nuevo las guías se centran en variable intermedias y no en los resultados que son de interés para el paciente.

Comentario final: tras varios años de espera sin que nadie se atreviera a emitir recomendaciones, hemos caído en una jaula de grillos donde se emiten recomendaciones diferentes todas “basadas en la evidencia” y da la impresión de que los autores se miran mucho el ombligo (¿y el bolsillo?) y han generado más confusión que claridad. Creo, sin embargo, que los médicos de familia como gestores de nuestros pacientes tenemos que poner el sentido común y realizar una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, buscando su beneficio claro.

PD: se que mis colegas del grupo de HTA de SAMFyC van a realizar una comparación de las diversas guías publicadas recientemente. Como los conozco bien y estoy seguro que tienen bastante sentido común, esperaremos a su trabajo y lo comentaremos.

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IECA o ARAII ¿GATO POR LIEBRE?

En el tratamiento de la hipertensión arterial, todas las guías de práctica clínica y documentos de diversas sociedades científicas involucradas en el tema, recomiendan como fármacos de primera elección, junto a otros, a los fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aunque, casi siempre, sin distinguir entre ellos.

Pero ¿son iguales los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII)?.

Es evidente que, desde la industria farmaceútica, no se promocionan, en absoluto, los IECA y sí los ARAII, lo que junto con la indefinición de las guías proporciona un panorama en el que parece que solo existen los ARAII. Sin embargo algunos blogueros como Carlos Fernández Oropesa (el Rincón de Sísifo) o Vicente Baos (el Supositorio) u otros, claman en el desierto para que no aceptemos esta situación sin enjuiciarla críticamente.

En los últimos años han aparecido varios metaanálisis que pueden arrojar bastante luz en este tema.

En primer lugar hay que referirse al metaanálisis de Law (2009)  que pone de manifiesto que tanto IECA como ARAII son comparables a otros antihipertensivos  en resultados clínicamente relevantes como cardiopatía isquémica o ictus.

Pero en 2012 aparece el metaanálisis de van Vark en el que en el resultado de mortalidad total se observa como los IECA comparados con otros fármacos reducen la mortalidad total (RR: 0,90; IC95%: 0,84-0,97) mientras que los ARAII comparados con otros fármacos no obtienen este beneficio (RR: 0,99; IC95%: 0,94-1,04).

Este resultado es consistente con otro metaanálisis anterior (2006) de Strauss  en el que los ARAII comparados con placebo u otros antihipertensivos no conseguían diferencias favorables, e incluso existía un incremento de riesgo de infarto de miocardio (RR: 1,08; IC95%: 1,01-1,16), mientras que los IECA comparados con placebo u otros antihipertensivos obtenían beneficios en mortalidad total (RR: 0,91; IC95%: 0,86-0,95), mortalidad cardiovascular (RR: 0,88; IC95%: 0,82-0,95) e infarto de miocardio (RR: 0,86; IC95%: 0,82-0,90).

En el estudio ONTARGET  que comparaba Ramipril con Telmisartan, no se encontró diferencia en el objetivo de beneficio entre ambos fármacos, aunque si se vieron diferencias en los efectos secundarios, apareciendo la tos en el 4,2% de los tratados con IECA frente al 1,1% de los tratados con el ARAII (p<0,001), sin embargo la hipotensión apareció en el 2,7% de los tratados con Telmisartán frente al 1,7% de los tratados con Ramipril (p<0,001).

Este estudio también alertó sobre el riesgo del llamado bloqueo dual (es decir la asociación de un IECA con u ARAII) por la aparición de efectos adversos, especialmente de fallo renal. En este sentido es revelador el metaanálisis de Makani (2013)  en el que se ve que no existen beneficios para el bloqueo dual en resultados como mortalidad total  o mortalidad cardiovascular aunque si existe una menor tas de hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR: 0,82; IC95%: 0,74-0,92), y sin embargo si aparecen riesgos importantes en el bloqueo dual frente a IECA como hiperkaliemia (RR: 1,83; IC95%: 1,35-2,50), hipotensión (RR: 2,02; IC95%: 1,46-2,80) o fallo renal (RR: 1,55; IC95%: 1,23-1,96).

Por último hay que considerar que también existen claras diferencias en el coste de ambos tipos de fármacos, pudiendo los ARAII costar 6 veces más que los IECA.

Ante este panorama ¿nos estarán vendiendo gato por liebre? Parece claro que los IECA son, probablemente, superiores a los ARAII en variables clínicamente significativas y orientadas a los pacientes y además tienen un coste muy inferior a los ARAII, lo que no es desdeñable teniendo en cuenta la situación económica actual y la población de hipertensos (en torno al 25% de la población adulta), dado que por cada tratamiento de ARAII podríamos tratar entre 4 y 6 hipertensos con un IECA.

Creo que los médicos de familia debemos reflexionar sobre el uso de estos fármacos, eligiendo prioritariamente IECA y solo en caso de efectos secundarios como la tos (que solo aparece en torno al 4-5% de los pacientes en condiciones reales de práctica clínica) utilizar un ARAII, a ser posible de bajo coste como el Losartán

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