Archivos de etiquetas: hip fracture

LOS BIFOSFONATOS AUMENTAN EL RIESGO DE FRACTURA ATÍPICA DE CADERA

ostEste cuadro de Enrique Azcárate introduce la entrada de hoy.

El uso de fármacos que modifican la densidad mineral ósea (DMO) para prevenir la aparición de fracturas por fragilidad es un tema muy controvertido y con una enorme influencia de interés creados.

Muchos profesionales de la salud temen que estamos ante un ejemplo arquetípico del diseases mongering (invención de enfermedades) por cumplir casi todas las características de este proceso:

  • Asociación a un proceso biológico natural (edad, menopausia)
  • Dirigida a personas sanas (la enfermedad es la fractura de cadera no la osteoporosis)
  • Cultivo del efecto mágico de la prevención (más vale prevenir que curar)
  • Exageración de la prevalencia y disminución de los umbrales de enfermedad (ampliación a la osteopenia)
  • Hincapié en las consecuencias más graves (la tasa de fractura de cadera en España entre los 50 y los 65 años no alcanza el 1%)
  • Empleo de métodos de marketing agresivo
  • Colaboración “desinteresada” de sociedades científicas
  • Uso de famosos en la difusión del mensaje
  • Población diana sensible e impresionable

En diversas iniciativas del tipo de choosing wisely  no se recomienda la realización de densitometría en mujeres menores de 65 años (¡Cuántas se realizan en nuestro país!) porque no es beneficioso tratar a mujeres con bajo riesgo.

Un tema controvertido es que tipo de fractura es clínicamente relevante ya que todos los medicamentos antifractura reducen el riesgo de fractura vertebral (de relevancia clínica relativa) mientras que son menos eficaces en fractura de cadera (clínicamente muy relevante). Otro elemento de debate es la duración del tratamiento, no solo por la eficacia, sino sobre todo por los efectos adversos de la medicación.

Hoy no voy a entrar en los discutibles beneficios de estos fármacos sino en uno de sus efectos adversos como son las fracturas atípicas de fémur.

El tema me lo ha sugerido la publicación en Family Practice de una revisión sistemática  sobre este tema.

La revisión incluye 658.497 pacientes y los resultados son llamativos:

  • Incremento del riesgo de fractura subtrocantéres: RR: 2,71 (IC95%: 1,86-3,95)
  • Incremento del riesgo de fractura diafisaria: RR: 2,06 (1,70-2,50)

Es decir, usar bifosfonatos aumenta a más del doble el riesgo de tener una fractura atípica (y más compleja) de fémur. Seguro que aumentar la DMO no es lo único.

De nuevo una llamada de atención a considerar el cociente riesgo/beneficio cuando utilicemos un fármaco, especialmente en las intervenciones preventivas, a ser muy exceptico con las variables intermedias como la DMO y a informar adecuadamente a los pacientes para una toma de decisiones compartida y un riesgo compartido.

PARA REFLEXIONAR: INTERVENCIONES QUE PUEDEN PRODUCIR MÁS DAÑO QUE BENEFICIO (2)

no

Siguiendo con las No Recomendaciones de la American Family Physician de Agosto, quiero profundizar hoy en la siguiente: “No utilizar benzodiazepinas u otros hipnóticos en ancianos como primera elección para el insomnio, la agitación o el delirium”

Sobre este tema el butlletí groc publicó en 2012 una estupenda actualización que recomiendo.

Las razones para la utilización más que prudente de estos fármacos en anciano son:

–          La efectividad de estos fármacos para el insomnio, cuando se comparan con placebo, es muy modesta como pone de manifiesto en metaanálisis de Huedo-Medina  que solo encontró una mejoría de unos 25 minutos más de sueño.

–          Existen estudios que relacionan su uso crónico con un incremento del riesgo de caídas y fracturas de cadera, atribuyéndosele en España la responsabilidad del 8,12% de las fracturas de cadera (solo el 1,8% en Alemania, por las diferencias en el uso crónico de estos fármacos)

–          Los consumidores de benzodiacepinas tienen incrementado el riesgo de desarrollar demencia en aproximadamente un 50%, tanto los usuarios recientes (RR: 1,48; IC95%: 0,83-2,63) como, especialmente, los consumidores crónicos (RR: 1,56; IC95%: 1,23-1,98) como se ha encontrado en el estudio PAQUID, poblacional prospectivo realizado en Francia.

–          Aunque quizá los más llamativo es el estudio de cohortes realizado en USA , en el que 10.529 pacientes que tomaban hipnóticos, de unos 50 años de media, se emparejaron con 23.676 controles y fueron seguidos durante dos años y medio. Se produjo un incremento de la mortalidad por cualquier causa dosis-dependiente

  • RR: 3,60 (IC95%: 2,92-4,44) para los que tomaban de o,4 a 18 dosis/año
  • RR: 4,43 (IC95%: 3,67-5,36) para los que tomaban entre 18 y 132 dosis/año
  • RR: 5,32 (IC95%: 4,50-6,30) para los consumidores de más de 132 dosis/año

 También se encontró una asociación con el riesgo de incidencia de cáncer no atribuible a enfermedad previa (RR: 1,35; IC95%: 1,18-1,55).

–          El uso de estos fármacos también se ha relacionado con el aumento de accidentabilidad y comportamientos complejos del sueño (sonambulismo). Conviene recordar la alerta farmacológica relacionada con el uso de zolpidem, recomendando reducir la dosis a la mitad por la persistencia de concentraciones elevadas del fármaco.

Ante estas evidencias tenemos que reflexionar sobre el uso/abuso de hipnóticos y sedantes en ancianos, y también en la población general, porque podemos estar produciendo más daño que beneficio. Es verdad que dedicar tiempo a nuestros pacientes para mejorar su higiene del sueño puede ser algo más costoso que prescribir un fármaco, pero probablemente sea mucho mejor.

mipropiolio

blog ordenacosas sobre salud

Mediblog de Familia

El Blog de un Médico de Familia

Blog 2dudan

La duda es uno de los nombres de la inteligencia. Borges

Minimally Disruptive Medicine

Effective care that fits!

ATensión Primaria

La voz de algunos médicos de Atención Primaria de Madrid

Atencion Primaria

Resources in primary care

Cæteris Disparibus

Una versión escepticémica más de la Sanidad, su gestión y otras cosas relacionadas

Enfermeria Basada en la Evidencia (EBE)

Azucena Santillan. Sitio dedicado a los CUIDADOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (cuidados basados en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente, Sackett)

MADshoppingMAP

Moda, tendencias y cosas bonitas

DIASMUNDIALESDE

Webs temáticas de salud con motivo de Dias Mundiales conmemorativos

A %d blogueros les gusta esto: