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PARA UN DIABÉTICO, ¿QUÉ ES MEJOR? ¿BAJAR LA GLUCOSA O BAJAR LA TENSIÓN ARTERIAL?

pilar

Aunque la pregunta pueda parecer retórica, la verdad es que cada vez me cuestiono más el valor de las cifras de HbA1c para los resultados clínicamente importantes de los pacientes diabéticos.

Esta reflexión viene a cuento de la publicación en el NEJM del seguimiento ampliado de los pacientes del estudio ADVANCE 

En el estudio ADVANCE se estudiaba la hipótesis de que un control intensivo de la glucemia, con un régimen de tratamiento basado en gliclazida (objetivo de HbA1c igual o menor al 6,5%) podía mejorar los eventos cardiovasculares de los pacientes con diabetes tipo 2 frente al control más laxo. El resultado de este estudio mostró que el control intensivo mejoraba los eventos microvasculares (aparición de nefropatía y retinopatía) con una reducción del 14% (IC95%: 3-23) pero no los macrovasculares (infarto, ictus o muerte cardiovascular) ni la mortalidad total.

Este estudio también incluía un subestudio 

para probar la hipótesis de que el control intensivo de la tensión arterial en estos pacientes diabéticos, con un régimen de tratamiento basado en un IECA (perindopril) y un diurético (indapamida), en el que si se produjo una reducción de los eventos macrovasculares de un 9% (IC95%: 0-17).

Se puede observar como la reducción de los eventos microvasculares en el ADVANCE o de los macrovasculares en el subestudio son bastante modestas.

En el estudio ampliado del ADVANCE que comentamos al principio se han seguido 8.494 pacientes de los 11.140 del estudio original, aunque con características basales similares. El seguimiento ha sido superior a los 5 años. Como en el estudio original la cohorte asignada a tratamiento intensivo de la glucemia no redujo la muerte por cualquier causa ni los eventos cardiovasculares, aunque si hubo una reducción de la enfermedad renal terminal del 46% (IC95%: 15-66), pero también aparecieron un 19% más de hipoglucemias clínicamente relevantes.

En las cohortes que comparaban el tratamiento intensivo de la tensión arterial se produjo una reducción de la mortalidad por todas las causas (RR: 0,91; IC95%: 0,84-0,99) y de la mortalidad cardiovascular  (RR: 0,88; IC95%: 0,77-0,99), sin diferencias en los eventos microvasculares ni en la aparición de hipoglucemias.

La conclusión parece clara, el control de la tensión arterial basado en el uso de IECA y diurético tiazídico puede producir beneficios en términos de supervivencia (reducción absoluta del riesgo del 1,1%), mientras que el control intensivo de la glucemia produce unos beneficios  bastante menos relevantes (reducción absoluta del riesgo de enfermedad terminal renal del 0,5% y de aparición de hipoglucemias mayores del 1,3%).

Por esto quizá la prioridad en el manejo clínico de los diabéticos tipo 2 pase por un abordaje integral , con objetivos centrados en el paciente, olvidando el glucocentrismo que, interesadamente, promueven algunos.

PD: la imagen de esta entrada es de Pilar Losada

IECA o ARAII ¿GATO POR LIEBRE?

En el tratamiento de la hipertensión arterial, todas las guías de práctica clínica y documentos de diversas sociedades científicas involucradas en el tema, recomiendan como fármacos de primera elección, junto a otros, a los fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aunque, casi siempre, sin distinguir entre ellos.

Pero ¿son iguales los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII)?.

Es evidente que, desde la industria farmaceútica, no se promocionan, en absoluto, los IECA y sí los ARAII, lo que junto con la indefinición de las guías proporciona un panorama en el que parece que solo existen los ARAII. Sin embargo algunos blogueros como Carlos Fernández Oropesa (el Rincón de Sísifo) o Vicente Baos (el Supositorio) u otros, claman en el desierto para que no aceptemos esta situación sin enjuiciarla críticamente.

En los últimos años han aparecido varios metaanálisis que pueden arrojar bastante luz en este tema.

En primer lugar hay que referirse al metaanálisis de Law (2009)  que pone de manifiesto que tanto IECA como ARAII son comparables a otros antihipertensivos  en resultados clínicamente relevantes como cardiopatía isquémica o ictus.

Pero en 2012 aparece el metaanálisis de van Vark en el que en el resultado de mortalidad total se observa como los IECA comparados con otros fármacos reducen la mortalidad total (RR: 0,90; IC95%: 0,84-0,97) mientras que los ARAII comparados con otros fármacos no obtienen este beneficio (RR: 0,99; IC95%: 0,94-1,04).

Este resultado es consistente con otro metaanálisis anterior (2006) de Strauss  en el que los ARAII comparados con placebo u otros antihipertensivos no conseguían diferencias favorables, e incluso existía un incremento de riesgo de infarto de miocardio (RR: 1,08; IC95%: 1,01-1,16), mientras que los IECA comparados con placebo u otros antihipertensivos obtenían beneficios en mortalidad total (RR: 0,91; IC95%: 0,86-0,95), mortalidad cardiovascular (RR: 0,88; IC95%: 0,82-0,95) e infarto de miocardio (RR: 0,86; IC95%: 0,82-0,90).

En el estudio ONTARGET  que comparaba Ramipril con Telmisartan, no se encontró diferencia en el objetivo de beneficio entre ambos fármacos, aunque si se vieron diferencias en los efectos secundarios, apareciendo la tos en el 4,2% de los tratados con IECA frente al 1,1% de los tratados con el ARAII (p<0,001), sin embargo la hipotensión apareció en el 2,7% de los tratados con Telmisartán frente al 1,7% de los tratados con Ramipril (p<0,001).

Este estudio también alertó sobre el riesgo del llamado bloqueo dual (es decir la asociación de un IECA con u ARAII) por la aparición de efectos adversos, especialmente de fallo renal. En este sentido es revelador el metaanálisis de Makani (2013)  en el que se ve que no existen beneficios para el bloqueo dual en resultados como mortalidad total  o mortalidad cardiovascular aunque si existe una menor tas de hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR: 0,82; IC95%: 0,74-0,92), y sin embargo si aparecen riesgos importantes en el bloqueo dual frente a IECA como hiperkaliemia (RR: 1,83; IC95%: 1,35-2,50), hipotensión (RR: 2,02; IC95%: 1,46-2,80) o fallo renal (RR: 1,55; IC95%: 1,23-1,96).

Por último hay que considerar que también existen claras diferencias en el coste de ambos tipos de fármacos, pudiendo los ARAII costar 6 veces más que los IECA.

Ante este panorama ¿nos estarán vendiendo gato por liebre? Parece claro que los IECA son, probablemente, superiores a los ARAII en variables clínicamente significativas y orientadas a los pacientes y además tienen un coste muy inferior a los ARAII, lo que no es desdeñable teniendo en cuenta la situación económica actual y la población de hipertensos (en torno al 25% de la población adulta), dado que por cada tratamiento de ARAII podríamos tratar entre 4 y 6 hipertensos con un IECA.

Creo que los médicos de familia debemos reflexionar sobre el uso de estos fármacos, eligiendo prioritariamente IECA y solo en caso de efectos secundarios como la tos (que solo aparece en torno al 4-5% de los pacientes en condiciones reales de práctica clínica) utilizar un ARAII, a ser posible de bajo coste como el Losartán

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