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PARACETAMOL EN LUMBAGO Y ARTROSIS ¿SIRVE O NO SIRVE?

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Hace unas semanas publiqué una entrada para mis pacientes sobre cosas que sirven y que no sirven en la artrosis, hoy me gustaría reflexionar sobre la utilidad de los tratamientos farmacológicos a raíz de la publicación den BMJ de una revisión sistemática sobre la eficacia y seguridad del paracetamol en el dolor lumbar agudo y en la artrosis de rodilla y de cadera.

En este trabajo se objetiva la escasa eficacia del paracetamol en el tratamiento a corto plazo dela  lumbalgia aguda, con los siguientes resultados:

  • Reducción de la intensidad del dolor: -0,5 (IC95%: -2,9 a 1,9)
  • Limitación funcional: 0,4 (IC95%: -1,7 a 2,5)
  • Mejoría de la calidad de vida: 0,4 (IC95%: -0,9 a 1,7)

En la artrosis de rodilla o cadera se encontró un ligera mejoría aunque de escasa relevancia clínica en estos parámetros:

  • Reducción de la intensidad del dolor: -3,7 (IC95%: -5,5 a -1,9)
  • Limitación funcional: -2,9 (IC95%: -4,9 a -0,9)

No se encontraron diferencias en eventos adversos ni en la adherencia al tratamiento  entre paracetamol y placebo, aunque los paciente que tomaban paracetamol fueron casi cuatro veces más propensos a tener resultados anormales en las pruebas de función hepática, hecho de importancia clínica incierta.

Los autores plantean la necesidad de revisar las recomendaciones de uso de paracetamol en las guías de práctica clínica para el manejo de estas enfermedades.

Recientemente también se ha publicado una revisión Cochrane sobre la utilidad del condroitín sulfato en la artrosis que mostró un pequeño beneficio, en torno al 10%, en índices de dolor y limitación funcional, aunque con una alta heterogeneidad de los estudios, beneficio que no se encontró cuando los estudios analizados no tenían financiación de la industria farmacéutica y los autores remarcaron que los estudios eran de baja calidad por lo que insisten en la necesidad de estudios de alta calidad para aclarar el posible beneficio de este producto.

Existe también otra revisión Cochrane sobre los opioides orales o transdérmicos  en la artrosis de rodilla y cadera en la que se evaluaron fármacos opioides diferentes al tramadol que mostraron una moderada eficacia en la reducción del dolor con un claro incremento del 49% (IC95%: 35-63%) de los efectos adversos.

En relación a tratamientos no farmacológicos también existe una revisión Cochrane que pone de manifiesto el beneficio del ejercicio físico.

Muy recomendable es la guía NICE sobre artrosis publicada el año pasado y donde existe una amplia revisión de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para estas patologías.

En definitiva parece claro que, desde una perspectiva centrada en el paciente, el beneficio de los diferentes tratamientos farmacológicos es muy moderado y hay que tener en cuenta los efectos adversos que comprometen la seguridad de nuestros pacientes.

Creo que ha llegado la hora de una aproximación integral a los pacientes con artrosis potenciando intervenciones no farmacológicas como la pérdida de peso, el ejercicio físico moderado, la termoterapia, etc. reservando los tratamientos farmacológicos a una segunda línea de tratamiento por su mala relación beneficio-riesgo

PARA MIS PACIENTES: SI TENGO LUMBAGO, NO ME HARÉ NINGUNA RADIOGRAFÍA

dolor-de-espaldaEl tener lumbago, es decir dolor al movilizar la columna lumbar es una situación muy frecuente. Es raro el día en que en una consulta de medicina de familia como la mía no aparezca algún paciente con este problema, de hecho se estima que el 80% de los adultos tendrán algún episodio de lumbalgia en su vida.

El American College of Physicians y la American Pain Society proponen diferenciar entre tres tipos de lumbalgia:

–          Lumbalgia inespecífica

–          Lumbalgía asociada a radiculopatía (lo que conocemos como ciática)

–          Lumbalgia asociada a una enfermedad sistémica (en la que el dolor lumbar es un síntoma más)

La mayoría de las lumbalgias inespecíficas (las más frecuentes) tienen una evolución benigna y responden bien al tratamiento sintomático. En el caso de las lumbalgias persistentes que son las que duran más de 6 semanas y menos de un año, la guía NICE inglesa recomienda:

–          Realizar un buen diagnóstico clínico que descarte la afectación radicular (ciática) y la existencia de causas específicas de dolor lumbar (tumores, fractura osteoporótica, infección, enfermedades inflamatorias…)

–          Mantener las actividades de la vida diaria en la medida de lo posible

–          Usar fármacos para el dolor: Paracetamol es la primera opción aunque también pueden utilizarse antiinflamatorios, antidepresivos tricíclicos a analgésicos más potentes (opioides)

–          A lo anterior se pueden añadir programas estructurados de ejercicio físico, quiropraxia o acupuntura

También es importante saber lo que no recomienda esta guía:

–          Realizar pruebas radiológicas

–          Antidepresivos ISRS

–          Infiltraciones

–          Terapia con laser o ultrasonidos

–          TENS

–          Fajas lumbares ni tracción

Hoy quiero hacer hincapié en la NO REALIZCIÓN DE PRUEBAS RADIOLÓGICAS, que muchas veces son solicitadas por los propios pacientes.

La indicación de una prueba radiológica vendrá dada por la sospecha clínica, tras la entrevista y la exploración, de enfermedades específicas, fundamentalmente sospecha de cáncer, de infección en la vértebra, de fractura vertebral osteoporótica, espondilitis anquilopoyética u otras enfermedades reumáticas y síndrome de compresión espinal.

Desgraciadamente las pruebas de imagen es este cuadro están sobreutilizadas por las expectativas de los pacientes, la disponibilidad de las pruebas, la medicina defensiva o la falta de tiempo para explicar al paciente el beneficio y el riesgo de las mismas.

Porque hacer pruebas radiológicas innecesarias no es inocuo, 270 TAC en mujeres de 40 años poducirán un caso de cáncer y la irradiación ovárica es similar a una radiografía simple diaria durante varios años-

Además se puede producir un efecto “cascada viciosa” de más pruebas, visitas, consultas a especialistas, e incluso intervenciones quirúrgicas, que generalmente no son necesarias . Además, la entrada en esta dinámica no mejora el dolor, la preocupación del paciente por su lumbalgia ni su funcionalidad ni calidad de vida. Incluso a veces empeoran por su autopercepción como enfermo.

Pero es que además la correlación entre resultados de la prueba y la enfermedad y sus síntomas es baja, porque a partir de los 60 años, hasta un 36% de los pacientes asintomáticos pueden tener una hernia discal, un 21% estenosis espinal y más de un 90% degeneración discal.

Por ello la radiología casi nunca aporta cambios en las decisiones terapéuticas en esta patología. Por eso cuando tenga lumbago no me haré ninguna prueba radiológica

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