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ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ¿VALORAMOS SERIAMENTE SU SEGURIDAD?

anticonceptivos-oralesHace unos meses que se está produciendo una polémica sobre la seguridad individual y el riesgo poblacional de los anticonceptivos hormonales orales (ACHO), a raíz de una nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (AMPS) en la que anunciaba el inicio de la revisión, a instancias de Francia, por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) de la seguridad de los anticonceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación (Los anticonceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación son aquellos que contienen como progestágeno los siguientes principios activos: desogestrel, gestodeno, norgestimato, drospirenona o nomegestrol.) y también de los que contienen ciproterona, al existir dudas sobre si la información sobre efectos adversos en la ficha técnica de estos productos era suficiente para tomar decisiones, tanto los pacientes como los médicos.

Esta revisión se concluyó en octubre de 2013 y las conclusiones de esta revisión han sido las siguientes:

El beneficio de los ACHO en la prevención de embarazos no deseados continúa siendo superior a los posibles riesgos asociados a su uso.

Los datos actuales confirman que el riesgo ya conocido de tromboembolismo venoso (TEV) es bajo, existiendo pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones según el progestágeno que contienen

La probabilidad de aparición de un cuadro de TEV es mayor durante el primer año, al reiniciar el uso tras una interrupción de al menos 4 semanas y en mujeres que presentan factores de riesgo (entre ellos mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, historia familiar de TEV o parto reciente).

 Sobre el riesgo de tromboembolismo arterial se considera que, en todo caso, es muy bajo y no se dispone de información suficiente que permita establecer diferencias entre las distintas combinaciones.

 Creo que este es el momento para revisar, serenamente, la seguridad global de estos productos dado que, aunque el riesgo individual puede ser bajo, el impacto poblacional puede ser muy importante debido al gran número de usuarias (más de dos millones en España).

 En esta entrada nos centraremos en los dos riesgos más conocidos como son el riesgo tromboembólico y el riesgo de cáncer de la mujer.

En relación al riesgo tromboembólico es interesante la lectura de la aludida revisión de la agencia del medicamento y sobre todo la revisión sistemática 

publicada en BMJ en Septiembre de 2013. En esta revisión se encontró un riesgo de TEV en  la población que no usaba ACHO de 1,9 a 3,7 por 10.000 mujeres/año mientras que las usuarias de anticonceptivos tenían un riesgo aumentado de 3,5 veces más (RR: 3,5; IC 95%: 2,9-4,3). Es muy interesante el riesgo relativo encontrado, de las diferentes combinaciones de estrógenos y progestágenos:

–          20 microgramos de etinilestradiol con levonogestrel  (RR: 2,2; IC95%: 1,3-3,6)

–          30 microgramos de etinilestradiol con levonogestrel  (RR: 2,4; IC95%: 1,8-3,2)

–          50 microgramos de etinilestradiol con levonogestrel  (RR: 5,2; IC95%: 3,4-7,9)

–          20 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 2,2; IC95%: 1,4-3,2)

–          30 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 3,7; IC95%: 2,8-4,9)

–          20 microgramos de etinilestradiol con desogestrel (RR: 3,4; IC95%: 2,5-4,6)

–          30 microgramos de etinilestradiol con desogestrel (RR: 4,3; IC95%: 3,3-5,6)

–          20 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 2,2; IC95%: 1,4-3,2)

–          30 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 3,7; IC95%: 2,8-4,9)

–          35 microgramos de etinilestradiol con norgestimato (RR: 2.4; IC95%: 1,7-3,3)

–          35 microgramos de etinilestradiol con ciproterona (RR: 3,9; IC95%: 2,7-5,5)

–          30 microgramos de etinilestradiol con drospirenona (RR: 3,9; IC95%: 2,7-5,5)

 Con estos datos se puede construir la siguiente tabla de incidencia de TEV, copiada de la evaluación de la EMEA:

Progestágeno

Incidencia estimada (por 10,000 mujeres durante un año de uso)

No usuarias de AHC

2

Levonorgestrel/ Norgestimato/ Noretisterona

5-7

Etonogestrel/ Norelgestromina

6-12

Gestodeno/ Desogestrel/ Drospirenona

9-12

Clormadinona/ Dienogest/ Nomegestrol

(combinados con estradiol-E2)

No disponible

 

La conclusión es que usar ACHO aumenta el riesgo de TEV y que este riesgo es más elevado cuanto mayor contenido de estrógenos haya en la combinación y en los preparados con ciproterona y drospirenona y que poblacionalmente este riesgo no es despreciable ya que supone que entre 6,7 y 13 mujeres por cada 10.000 sufrirán un TEV cada año.

El riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer de la mujer asociado al uso de ACHO también es un aspecto a considerar en la seguridad de estos productos.

 Cáncer de ovario: existe un estudio de casos y controles  de 2002 que muestra que las mujeres que no usan anticonceptivos tienen un riesgo de desarrollar cáncer de ovario de 2,9 (IC95%: 1,8-4,5)  más que las usuarias de ACHO con altas dosis de estrógenos.

 Cáncer de mama: en 2010 se publicó un estudio de cohortes que enroló a más de 100.000 mujeres de 25 a 42 años que se siguieron durante más de 10 años. En este trabajó no se encontró asociación entre cáncer de mama y uso pasado de ACHO (RR: 1,12; IC95%: 0,95-1,33), aunque si en las mujeres que seguían tomando ACHO, especialmente las que llevaban más de 8 años de consumo (RR: 1,42; IC95%: 1,05-1,94) y también, claramente, en las que usaban ACHO de tipo trifásico (RR: 3,05; IC95%: 2,00-4,66).

 Cáncer de endometrio: la revisión de  Emons sobre influencias hormonales y cáncer endometrial habla del incremento de riesgo de aparición de este tipo de tumor en mujeres perimenopaúsicas que recibían terapia hormonal sustitutiva exclusiva de estrógenos (RR: 2,3; IC95%: 2,1-2,5) comparados con las que no la recibían y que este riesgo se incrementa hasta el 9,5 cuando se sigue a las mujeres 10 o más años, persistiendo aunque se haya retirado esta terapia. Sin embargo las mujeres que recibían estrógenos combinados con progestágenos tenían un riesgo relativo de 0,8 (IC95%0,6-1,2), lo que sugiere que los ACHO combinados podrían tener un efecto protector sobre este tipo de tumor.

Cáncer de cérvix: está publicada una revisión sistemática en Lancet en 2003 que encuentra un incremento de riesgo de cáncer de cuello uterino en las usuarias de ACHO que es mayor cuanto mayor es el tiempo de uso:

–          Menos de 5 años de uso: RR: 1,1; IC95%: 1,1-1,2

–          Entre 5 y 9 años de uso: RR: 1,6; IC95%: 1,4-1,7

–          10 o más años de uso: RR: 2,2; IC95%: 1,9-2,4

 Con una perspectiva de seguridad del paciente, es necesario tener en cuenta todos estos datos para poder realizar una toma compartida de decisiones adecuada valorando las circunstancias personales de cada mujer y sus contraindicaciones absolutas y relativas.

LACTANCIA MATERNA ¿HAY QUE INSISTIR EN ELLA?

lactancia

Ayer estuve en casa de un sobrino mío que ha tenido una niña recientemente y, como es lógico, la madre amamantó al bebé y estuvimos hablando de las ventajas de la lactancia materna.  Casualmente me llegó, a través de Raquel Herrero (blog el rincón de tu matrona) un post sobre las ventajas de dicha lactancia, por lo que me he animado a investigar algo sobre el tema.

En primer lugar, en España, el porcentaje de niños que reciben lactancia es del 84,2% al nacer, bajando al 54% a los 3 meses y  al 24,8% a los 6 meses y es del 7,2% al año de nacer.

He encontrado una guía para profesionales del Ministerio de Sanidad y la Asociación Española de Pediatría

que puede ser la fuente bibliográfica más interesante.

La lactancia artificial presenta desventajas frente a la materna, entre ellas están:

–          La disminución del vínculo afectivo entre madre e hijo

–          La leche artificial tiene peor sabor y además es un sabor monótono, mientras que la materna varía de sabor según la alimentación de la madre

–          La leche artificial tarda más en eliminarse del estómago, lo que favorece la regurgitación del lactante

–          El trabajo de la boca es menor  lo que origina un menor desarrollo mandibular que puede ser causa posterior  de maloclusión y caída dental

–          El lactante con leche artificial tiene mayor riesgo de infecciones, debido a su inmadurez inmunológica que es compensada por las inmunoglobulinas transferidas en la leche materna

–          Existen estudios que sugieren un pequeño efecto protector sobre el síndrome de muerte súbita del lactante y sobre la aparición de enfermedades crónicas como la celiaquía, hipertensión arterial, obesidad  o  diabetes

Un punto interesante es la duración adecuada de la lactancia materna. La OMS recomienda, en función de las evidencias disponibles, la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses del lactante, introduciendo la alimentación complementaria progresivamente pero manteniendo lactancia materna parcial hasta, por lo menos, los dos años. No existen evidencias científicas de inconvenientes debidos a la lactancia prolongada, y además de los inconvenientes reseñados de la lactancia artificial, la lactancia materna tiene ventajas para la madre como son:

–          La disminución del tiempo de hemorragia menstrual a lo largo de la vida de la mujer lo que disminuye el riesgo de anemia

–          Disminuye el riesgo de fractura osteoporótica vertebral y de cadera

–          Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y sobre todo, disminuye el riesgo de cáncer de mama hasta un 4,6% por cada año de lactancia según el metaanálisis del Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(02)09454-0/fulltext

–          Ventajas económicas por el ahorro en leche artificial, biberones, etc.

–          Ventajas emocionales

Sin embargo hay que hacer  referencia a las contraindicaciones, que las hay, de la lactancia materna como son:

–          La infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) dado que se ha demostrado la transmisión del virus por leche materna

–          La infección por el virus de la leucemia humana de células T (HTLV-1)

–          Niños afectados por galactosemia

–          Quimioterapia o radioterapia para el tratamiento del cáncer

–          Algunos casos de prolactinoma que requieren tratamiento con bromocriptina o cabergolina

–          El consumo de drogas como heroína, cocaína, anfetamina y marihuana, aunque no de metadona

–          Requieren una valoración individualizada situaciones como infecciones maternas (hepatitis C, Citomegalovirus, Herpes simple, Sífilis, Brucelosis, Tuberculosis activa, Enfermedad de Chagas, Varicela, Sarampión o infecciones bacterianas graves), así como otras enfermedades no infecciosas (miastenia gravis, cáncer de mama, cardiopatías, etc.)

Hay que recordar que durante la lactancia hay que evitar o reducir el consumo de tabaco, alcohol y cafeína

No contraindican la lactancia enfermedades y circunstancias como:

–          Infecciones agudas comunes

–          Hepatitis A y B

–          Otras infecciones como la rubéola, la parotiditis, la salmonelosis, el paludismo y la toxoplasmosis

–          La diabetes mellitus materna

–          La patología mamaria benigna y la mastitis

–          El uso de piercing en el pezón, aunque la madre se debe quitar  las joyas antes de ofrecer el pecho

–          La reanudación de la menstruación o un nuevo embarazo

–          Los implantes mamarios de silicona

–          La diarrea del niño

Creo que los médicos de familia tenemos que estar sensibilizados y tomar parte activa en la promoción de la lactancia materna y, sobre todo, junto con el resto de profesionales de atención primaria preocuparnos de ayudar a superar las barreras que puedan tener las familiar para su realización y mantenimiento

PARA MIS PACIENTES: ¿QUÉ PUEDO HACER SI TENGO UN SÍNDROME PREMENSTRUAL?

spmEl síndrome premenstrual hace referencia a que muchas mujeres en edad fértil presentan una serie de síntomas, de manera recurrente, antes de la menstruación.

Las principales características del síndrome son su recurrencia, es decir los síntomas aparecen en la fase lútea del ciclo femenino (desde dos semanas antes de la menstruación) y desaparecen al acercarse o producirse esta; y por otra parte la heterogeneidad de los síntomas que se pueden agrupar en síntomas físicos y síntomas psíquicos.

Aunque se han descrito más de 150 síntomas, los más característicos son:
– Físicos: aumento de peso, hinchazón, mareo, sofocos, palpitaciones, dolor en las mamas, dolor de cabeza y alteraciones en la piel

– Cognitivos: olvidos, confusión, dificultad para concentrarse o prestar atención y disminución de la coordinación

– Psíquicos: insomnio, llanto fácil, depresión, irritabilidad, ansiedad y agresividad

La frecuencia de este síndrome es alta, estimándose que un 30% de las mujeres no lo presentan, otro 30% tienen síntomas leves, en otro 30% los síntomas son moderados y alrededor de un 5 a un 10% presentan síntomas muy intensos e invalidantes.

El tratamiento del síndrome premenstrual depende de la intensidad de los síntomas. En las mujeres con síntomas leves se recomienda:
– Dieta: restringir el consumo de azúcares refinados, sal, carnes rojas, café, té, chocolate o bebidas con cola. Se recomiendan pequeñas tomas frecuentes de alimentos con almidón y fibra y aumentar el consumo de carnes blancas, pescados, legumbres

– Ejercicio regular: paseo de unos 20 minutos diarios, correr, nadar, etc.

– No fumar y restringir el consumo de alcohol

Higiene del sueño

Reducir el estrés

Si los síntomas son moderados se puede añadir:
– Anticonceptivos hormonales: dados los problemas de seguridad notificados recientemente, serían recomendables los que contienen levonorgestrel, evitando los que contengan drosperinona

– Paracetamol o antiinflamatorios si predominan los síntomas dolorosos (dolores musculares, dolor de cabeza, etc)

– Terapia cognitivo-conductual

En mujeres con síntomas más intensos se deben añadir antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) como la fluoxetina, la sertralina o el citalopram. Recientemente ha aparecido una revisión de su utilidad  que pone de manifiesto que son los fármacos de primera línea para el tratamiento de este síndrome, pudiéndose utilizar de manera continuada o intermitente (en el periodo en que existen síntomas), aunque presentan efectos secundarios (cansancio y nauseas, principalmente) que son dosis-dependientes.

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