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EFECTIVIDAD DE TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

sentada

En las consultas de atención primaria, los médicos de familia nos encontramos todos los días con pacientes con problemas depresivos. Es verdad que muchos de ellos son personas con síntomas menores reactivos a los problemas de la vida diaria, pero también aparecen cuadros de mayor intensidad.

Aunque hay una perniciosa tendencia a medicalizar aspectos normales de la vida que nos producen tristeza (problemas económicos, el paro de nuestros hijos, la muerte de un ser querido, etc.), también es verdad que todos nuestros pacientes demandan ayuda que no siempre debe ser farmacológica.

No pretendo en esta entrada denostar los tratamientos farmacológicos de la depresión que, con sus luces y sus sombras, son eficaces en el control de los síntomas y en la disminución de las recurrencias. Lo que se nos olvida, muchas veces, es que los tratamientos farmacológicos no son útiles en la depresión menor y que en todos los cuadros depresivos tienen indicación intervenciones no farmacológicas como la psicoterapia en sus diversas formas.

A veces este olvido esconde una falta de habilidades para abordar este tipo de intervenciones que pueden parecer esotéricas en atención primaria. Sin embargo está bien establecida su efectividad.

Viene todo esto a cuento de un reciente artículo que he leído y que quiero compartir con vosotros. Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis de la efectividad de los tratamientos psicológicos en trastornos depresivos en el ámbito de la atención primaria. Recopila 30 estudios con un total de 5.159 pacientes que comparan diversos tratamientos psicológicos con el cuidado habitual o el placebo en trastornos depresivos.

Comparadas con el control las intervenciones psicológicas tienen un efecto beneficioso en términos de remisión del cuadro o mejoría de síntomas. El efecto de las diversas intervenciones fue:

  • Intervenciones de tipo cognitivo-conductual: RR: – 0,30 (IC95%: -0,48 a -0,13)
  • Intervenciones con terapia de solución de problemas: RR: -0,14 (IC95%: -0,40 a 0,12)
  • Intervenciones de psicoterapia interpersonal: RR: -0,24 (IC95%: -0,47 a -0,02)
  • Intervenciones de terapia psicosocial: RR: -0,28 (IC95%: -0,44 a -0,12)
  • Terapias cognitivo-conductuales con terapeuta no presencial: RR: -0,43 (IC95%: -0,62 a -0,24)
  • Terapias de solución de problemas con terapeuta no presencial: RR: -0,56 (IC95%: -1,57 a 0,45)
  • Guías de autoayuda basadas en técnicas cognitivo-conductuales: RR: -0,40 (IC95%: -0,69 a -0,11)
  • Intervenciones de tipo cognitivo-conductual de mínima intensidad: RR: -0,27 (IC95%: -0,44 a -0,10)

La lectura del artículo llama la atención sobre la efectividad moderada pero consistente de las terapias de corte cognitivo-conductual, incluso de baja intensidad y de las intervenciones de autoayuda y su utilidad tanto en depresión mayor como en depresión menor y distimias, sin diferencias en intervenciones con 6 sesiones o con más de diez sesiones.

Creo que es importante que, cómo médicos de familia, saquemos las siguientes conclusiones:

  • Hay que huir de solucionar los problemas de la vida diaria con “pastillitas”
  • Los cuadros de depresión menor y los trastornos distímicos no se benefician de tratamientos farmacológicos
  • La psicoterapia, especialmente las guías de autoayuda, las terapias interpersonales y las terapias cognitivo-conductuales son útiles en todo el espectro depresivo
  • Tenemos que formarnos en este tipo de terapias que pueden aplicarse de manera grupal con un número reducido de sesiones
  • Tenemos que conocer recursos de autoayuda

A modo de ejemplo enlazo con las guías de autoayuda del Servicio Andaluz de Salud

El cuadro de hoy es de mi amigo Enrique Azcárate y se titula “sentada”

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PARA MIS PACIENTES. ¿SIRVE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA AYUDAR A PACIENTES CON ANSIEDAD? (2)

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En la anterior entrada hablamos de las principales distorsiones cognitivas que daban origen a emociones disfuncionales. Hay que aclarar que no todas las emociones negativas son disfuncionales ni todas las positivas, funcionales.

Las emociones adecuadas, tanto negativas como positivas, son las que no interfieren con la elaboración de metas y su consecución por el individuo, como por ejemplo el amor, el placer, la curiosidad, la alegría o la tristeza, el dolor, la incomodidad o el malestar. Las emociones inadecuadas son las que interfieren con la elaboración y consecución de objetivos y metas como la ira, la depresión, la ansiedad, la inutilidad o la grandilocuencia o la prepotencia.

El objetivo del debate de creencias consiste en, un vez identificada la distorsión, someterla a un desafío mediante un cuestionamiento racional. Los principales argumentos que se utilizan en este debate son:

–          ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de esos pensamientos (distorsionados?. Con esta pregunta se plantea la realidad del pensamiento, ya que en muchas ocasiones no existe una base real para el pensamiento distorsionado. En esta pregunta también es adecuado incluir el porcentaje de realidad existente, ya que en la vida no suele existir el blanco o el negro sino que lo habitual es el gris más o menos claro y las personas con distorsiones del pensamiento tienden a absolutizar su interpretación de los acontecimientos vitales

–          ¿Cuáles son las formas alternativas de pensar?. Se trata de realizar interpretaciones alternativas de los acontecimientos de la vida a los que el individuo está habituado por su distorsión cognitiva

–          ¿Cuáles son las consecuencias del pensamiento distorsionado?. Esta pregunta es muy importante, ya que la distorsión del pensamiento hace que la persona tienda a tener emociones negativas y, además, a instalarse en ellas con una especie de inmovilidad que le impide salir de su situación

Con este debate de los pensamientos se pretende cambiar las creencias y, consecuentemente, las emociones que se experimentan. Por ejemplo un pensamiento irracional de ridículo que origina una vergüenza paralizadora puede cambiarse por un pensamiento de haber metido la pata pero tampoco se hunde el mundo por ello, dando lugar a una emoción de simple decepción. También por ejemplo ante una situación como que alguien se cuela en una cola que, con una distorsión cognitiva de “debería”, nos produce una emoción negativa de ira, se puede cambiar por un pensamiento de esta persona es un poco caradura que simplemente nos enfada.

Existen muchas técnicas de tipo cognitivo y conductual que pueden ayudar a los pacientes con ansiedad y con depresión a manejar estas distorsiones del pensamiento y sus síntomas y afrontar la vida con otra perspectiva.

Una técnica de interés para ayudar al afrontamiento adecuado es el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solución de problemas. En el siguiente enlace se puede encontrar recursos útiles para ello. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/listadodetalle.asp?idp=481

Existen también otras terapias de tipo cognitivo conductual que se han incorporado en los últimos años , entre ellas podemos destacar:

–          La terapia de conciencia plena o mindfulness basada en la meditación zen y que ayuda a tener conciencia, atención y recuerdo. Es una técnica interesante al centrarse en la conciencia plena de la realidad actual, pues los pacientes con ansiedad y depresión, con frecuencia, están centrados en el pasado y/o e el futuro, con una visión distorsionada y pierden conciencia del presente como única realidad actual

–          La terapia de aceptación y compromiso (ACT) que pone su foco en la aceptación del sufrimiento como algo inevitable en la vida del ser humano y en el desarrollo de los valores personales que generan patrones valiosos de comportamiento

PARA MIS PACIENTES. ¿SIRVE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA AYUDAR A PACIENTES CON ANSIEDAD?

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La ansiedad entendida como repuesta de alerta a la percepción de un peligro es una reacción normal y positiva de la persona para adoptar las medidas necesarias para minimizar el impacto de este peligro. Por eso un grado normal de ansiedad es necesario para la vida, sin embargo, a veces, se supera la intensidad tolerable, convirtiéndose en ansiedad patológica. La causa habitual de esta ansiedad patológica es que se supera la capacidad adaptativa de la persona, viéndose sin recursos suficientes para responder al peligro definido.

Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes, afectando a alrededor del 10% de la población con una amplia variación en los estudios en función de los criterios utilizados. Estos cuadros aparecen con el doble de frecuencia en mujeres y afectan a personas de cualquier edad.

La importancia de la ansiedad patológica viene dada porque es causa de sufrimiento e incapacidad en quien la sufre, que ve afectadas sus emociones, su conducta y sus síntomas físicos.

En el modelo de ansiedad de A. Beck los acontecimientos de la vida (A) pueden originar unos síntomas (C) a los tres niveles: somático (sudoración, mareo, tensión muscular, temblor, palpitaciones, nauseas…), emocional (preocupación, agobio, irritabilidad, inquietud, dificultad de concentración…) y conductual (conductas de evitación, obsesiones, inhibición psicomotriz…). Entre A y B se sitúan los pensamientos o cogniciones. Para Beck el origen de la ansiedad está en que estos pensamientos están alterados  (distorsión cognitiva) y originan interpretaciones y evaluaciones alteradas del peligro.

Las terapias cognitivas y conductuales, aunque muy variadas en sus fundamentos teóricos siguen, en líneas generales, este esquema. Podemos decir que tienen las siguientes características comunes:

–          Son terapias de carácter psicológico basadas en el aprendizaje

–          El objeto del tratamiento es la conducta y sus procesos cognitivos

–          Se considera la conducta como fruto del aprendizaje sin olvidar aspectos biológicos y sociales

–          El objetivo de la intervención es el cambio en la conductual, cognitivo y emocional modificando o eliminando la conducta desadaptada y enseñando conductas adaptadas cuando estas no se producen

La guía de práctica clínica de manejo de la ansiedad en atención primaria incluida en Guía Salud (y por lo tanto con garantía de calidad) establece o tratamientos básicos en todos los tipos de trastornos de ansiedad:

–          Las terapias cognitivas y conductuales

–          Los antidepresivos ISRS (como fluoxetina, sertralina o citalopram) son el tratamiento de fondo de la ansiedad

–          Los ansiolíticos (como el diazepam, lorazapan, alprazolam…) solo deben usarse en algunos casos, a la dosis más baja posible y por tiempo limitado (no más de 4 semanas)

Dentro de las terapias  cognitivo conductuales quiero hacer hoy mención a las técnicas de reestructuración cognitiva, es decir del cambio de los pensamientos originados por las distorsiones cognitivas. Este tipo de terapia tiene los siguientes componentes:

1º. Identificación de la distorsión cognitiva en las situaciones que generan síntomas de ansiedad

2º Debate de los pensamientos distorsionados

3º Generación de nuevos pensamientos más funcionales

4º Cambio de la sintomatología somática, emocional y conductual

Algunas de las principales distorsiones cognitivas que se han descrito son las siguientes:

Catastrofismo: se piensa que siempre va a ocurrir o ha ocurrido lo peor. “es horroroso lo que me ha pasado…”

Etiquetado: se ponen etiquetas negativas a uno mismo o a los demás. “soy un desastre…”

Sobregeneralización: se extraen consecuencias negativas globales de unas pocas experiencias. “este examen he suspendido…luego no sacaré la carrera”

Los debería: se confunden los deseos de cómo queremos ser con la realidad. Se imponen exiges no razonables a uno mismo. “debería ser capaz de realizar perfectamente este trabajo…”

Filtro mental o abstracción selectiva: se focalizan los aspectos negativos de las situaciones. “he perdido el paraguas…soy un desastre”

En la próxima entrada hablaremos de cómo se puede realizar el debate de estas distorsiones cognitivas, y algunas otras, y de otros aspectos de las terapias de conducta

PARA MIS PACIENTES: ¿QUÉ PUEDO HACER SI TENGO UN SÍNDROME PREMENSTRUAL?

spmEl síndrome premenstrual hace referencia a que muchas mujeres en edad fértil presentan una serie de síntomas, de manera recurrente, antes de la menstruación.

Las principales características del síndrome son su recurrencia, es decir los síntomas aparecen en la fase lútea del ciclo femenino (desde dos semanas antes de la menstruación) y desaparecen al acercarse o producirse esta; y por otra parte la heterogeneidad de los síntomas que se pueden agrupar en síntomas físicos y síntomas psíquicos.

Aunque se han descrito más de 150 síntomas, los más característicos son:
– Físicos: aumento de peso, hinchazón, mareo, sofocos, palpitaciones, dolor en las mamas, dolor de cabeza y alteraciones en la piel

– Cognitivos: olvidos, confusión, dificultad para concentrarse o prestar atención y disminución de la coordinación

– Psíquicos: insomnio, llanto fácil, depresión, irritabilidad, ansiedad y agresividad

La frecuencia de este síndrome es alta, estimándose que un 30% de las mujeres no lo presentan, otro 30% tienen síntomas leves, en otro 30% los síntomas son moderados y alrededor de un 5 a un 10% presentan síntomas muy intensos e invalidantes.

El tratamiento del síndrome premenstrual depende de la intensidad de los síntomas. En las mujeres con síntomas leves se recomienda:
– Dieta: restringir el consumo de azúcares refinados, sal, carnes rojas, café, té, chocolate o bebidas con cola. Se recomiendan pequeñas tomas frecuentes de alimentos con almidón y fibra y aumentar el consumo de carnes blancas, pescados, legumbres

– Ejercicio regular: paseo de unos 20 minutos diarios, correr, nadar, etc.

– No fumar y restringir el consumo de alcohol

Higiene del sueño

Reducir el estrés

Si los síntomas son moderados se puede añadir:
– Anticonceptivos hormonales: dados los problemas de seguridad notificados recientemente, serían recomendables los que contienen levonorgestrel, evitando los que contengan drosperinona

– Paracetamol o antiinflamatorios si predominan los síntomas dolorosos (dolores musculares, dolor de cabeza, etc)

– Terapia cognitivo-conductual

En mujeres con síntomas más intensos se deben añadir antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) como la fluoxetina, la sertralina o el citalopram. Recientemente ha aparecido una revisión de su utilidad  que pone de manifiesto que son los fármacos de primera línea para el tratamiento de este síndrome, pudiéndose utilizar de manera continuada o intermitente (en el periodo en que existen síntomas), aunque presentan efectos secundarios (cansancio y nauseas, principalmente) que son dosis-dependientes.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: UNA HABILIDAD ESCASA, PERO NECESARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Una de cada 4 consultas en atención primaria tiene como motivo un problema de salud mental, siendo los más frecuentes, los trastornos por  ansiedad, las somatizaciones y los trastornos depresivos, siendo esta última la tercera causa de consulta en las consultas de los médicos de familia.

A propósito de un reciente trabajo publicado en Lancet  Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial. Lancet. 2012 Dec 6. pii: S0140-6736(12)61552-9. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61552-9, sobre los beneficios de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en este tipo de patologías, he repasado las guías de práctica clínica sobre ansiedad y depresión de GuíaSalud:

 http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc

En la guía sobre ansiedad la TCC ocupa un lugar primordial, junto con el tratamiento con antidepresivos, recomendando las benzodiacepinas por periodos cortos, y solo en caso necesario. En la depresión, aunque el papel central lo tienen los antidepresivos, también es relevante la utilización de TCC, como pone de manifiesto el artículo referido en el que se ve como la TCC asociada a los antidepresivos tuvo una tasa de respuesta del 46% frente al 22% de respuesta del tratamiento habitual (OR: 3,26; IC95%: 2,10-5,06).

La TCC puede aplicarse de manera individual o grupal y suele constar de sesiones que incluyen diversos tipos de terapia:

Terapias de relajación, exposición y desensibilizacióntcc

Terapias cognitivas para el manejo de distorsiones cognitivas

Terapias de tercera generación: ACT, mindfulness, solución de problemas…

Sin embargo, los médicos y enfermeras de atención primaria no suelen tener competencias para realizar este tipo de tratamiento, aunque existen algunas experiencias aisladas.

¿No sería más útil dedicar esfuerzos formativos y tiempo asistencial para este tipo de tratamientos con evidencias de utilidad en patologías que afectan a muchas personas y producen mucho sufrimiento que seguir con consultas de baja utilidad terapeútica como las administrativas o algunos seguimientos de crónicos?

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