PARA MIS PACIENTES: ¿QUÉ DEBO SABER SI ME DICEN QUE TENGO UNA HERNIA DE HIATO O UNA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO?
Casi todos los días tengo en mi consulta a pacientes que me dicen que le han diagnosticado una hernia de hiato o que tienen reflujo y, habitualmente, vienen a que les recete un “protector gástrico”, en ocasiones de ultimísima generación. Cuando les pregunto sobre su enfermedad y sobre medidas no farmacológicas, casi siempre tienen un importante desconocimiento, por lo que he decidido escribir estas líneas para intentar ayudarles algo. Para ello he utilizado como fuente fundamental la guía de práctica clínica “Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)” de la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano.
En primer lugar hay que distinguir entre en diagnóstico anatómico como el de hernia de hiato que hace referencia a que parte del estómago se hernia a través del hiato diafragmático y se encuentra por encima del diafragma y el diagnóstico clínico de reflujo (ERGE) que tiene que ver con el paso del contenido ácido del estómago hacia arriba, al esófago, de manera anómala, generalmente porque el esfínter (válvula) que existe en la unión entre el esófago y el estómago no funciona bien.
El reflujo de este contenido, que es muy ácido, irrita al esófago que no está preparado para resistir la acidez como si lo está el estómago, y provoca una serie de síntomas de los cuales los fundamentales son:
– La pirosis que consiste en una sensación de ardor o quemazón desde la parte alta del estómago y que corre por detrás del esternón, llegando en ocasiones hasta la boca
– La regurgitación o presencia repentina de alimentos en la boca sin acompañarse de naúseas ni vómitos. También puede notarse acidez en la boca
Otros síntomas que pueden acompañar el cuadro son el dolor en la parte alta del estómago y la dificultad para dormir.
En España ente el 10% y el 15% de las personas tienen síntomas de ERGE, algo menos que en el resto de Europa y Norteamérica y más que en los países de Asia. La ERGE es una enfermedad de carácter crónico que presenta síntomas episódicos de intensidad variable y períodos intermitentes de remisión. La gravedad y duración de los síntomas de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad de las lesiones del esófago.
Los síntomas de alarma que deben hacer sospechar alguna complicación o enfermedad más grave son:
– disfagia persistente y/o progresiva: es decir dificultad para tragar líquidos o alimentos
– vómito persistente
– hemorragia gastrointestinal
– la anemia
– la pérdida de peso no intencionada
– la presencia de una masa epigástrica palpable
El diagnóstico de la ERGE se realiza a partir de los síntomas típicos de pirosis y regurgitación. Cuando no existan síntomas de alarma se debe iniciar sin más el tratamiento con fármacos y si existe mejoría, se confirma el diagnóstico.
Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE o ante la sospecha de una estenosis (estrechez) o de cáncer de esófago. No se debería realizar una endoscopia para confirmar o descartar una esofagitis (inflamación del esófago) cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación son predominantes.
Los principales factores de riesgo para padecer una ERGE son:
– La obesidad. El aumento de peso con independencia del grado también se asocia a la ERGE
– El ejercicio físico intenso puede exacerbar la ERGE y el moderado podría ser un factor protector, aunque la evidencia disponible es escasa
– El consumo de tabaco es un factor de riesgo y existe un gradiente de asociación relacionado con el tiempo de consumo
– Determinados fármacos (calcioantagonistas para la hipertensión, nitratos para la cardiopatía isquémica o antiinflamatorios) pueden empeorar los síntomas de ERGE
– La hernia de hiato por deslizamiento se asocia con los síntomas de ERGE
– Dormir en posición de decúbito sobre el lado derecho es un factor de riesgo de ERGE y elevar la cabecera de la cama unos centímetros podría ser un factor de protección
– Factores genéticos
Sin embargo no se ha demostrado que el consumo de alcohol, café, otros alimentos y las comidas abundantes y tomadas antes de acostarse se relacionen con los síntomas de ERGE, aunque a nivel personal si podrían tener importancia.
En el tratamiento de la ERGE son muy importantes las recomendaciones no farmacológicas. Las principales son:
– Se debe investigar la presencia de estos factores de riesgo en personas con ERGE
-Hay que dejar de fumar
– Es conveniente reducir el paso, si existe obesidad
– Siempre que sea posible se deberían sustituir los medicamentos que potencialmente empeoran la ERGE.
– Se deben evitar alimentos, bebidas y comidas copiosas y ricas en grasas que
puedan producir o aumentar los síntomas de la ERGE.
– Hay que practicar ejercicio físico regular 30 minutos o más al día, pero evitando el ejercicio físico intenso.
– Algunos pacientes con ERGE pueden beneficiarse si evitan acostarse antes de que transcurra una hora después de la ingesta, y si duermen acostados sobre el lado izquierdo y elevan la cabecera de la cama unos 15-30 cm.
En cuanto al tratamiento con fármacos es importante saber que:
– El tratamiento de elección de la fase aguda y de mantenimiento son los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol y similares)
– En la fase aguda hay que utilizar la dosis habitual (por ejemplo 20 mg de omeprazol) por la mañana y solo si no hay respuesta al tratamiento se puede doblar la dosis y dividirla en dos tomas (mañana y noche)
– En la fase de mantenimiento se puede utilizar la dosis estandar o una dosis inferior.
– Los IBP a demanda o de forma intermitente se pueden utilizar para controlar los síntomas de reflujo a largo plazo en el síndrome por reflujo típico y en la esofagitis leve.
– No hay diferencias en la eficacia entre los diferentes IBP por lo que será preferible utilizar omeprazol por su menor precio y mayor experiencia de uso
– Cuando no puedan utilizarse IBP la alternativa son las antagonistas H2 (ranitidina y similares)
– Los antiácidos a demanda se pueden utilizar para controlar los episodios leves de pirosis.
La cirugía antirreflujo debe plantearse si fracasa la medicación (síntomas frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico), un paciente joven y/o el deseo expreso del paciente. La cirugía antirreflujo debería realizarse mediante la técnica de funduplicatura por laparoscopia.
¿TENDRÍAMOS QUE REFLEXIONAR SOBRE EL USO DE IBPs?
Los inhibidores de la bomba de protones son unos medicamentos muy eficaces en el alivio sintomático de las enfermedades relacionadas con el ácido gástrico y en la protección frente a la gastropatía por AINEs y otros fármacos gastrolesivos (corticoides). Sin embargo parece un poco fuerte que 1 de cada 10 españoles esté tomando un IBP, cuando solo los toman el 3,6% de los noruegos o el 4% de los italianos.
Probablemente el nombre popular de “protectores gástricos” haya calado, no solo en los ciudadanos, sino también entre los médicos y utilicen estos fármacos fuera de sus verdaderas indicaciones que son:
– Tratamiento erradicador en úlcera péptica
– Enfermedad por reflujo gastroesofágico, considerando los tratamientos de corta duración o intermitentes (http://www.infodoctor.org/bandolera/b77s-2.html)
– Síndrome de Zoellinger-Ellison
– Dispepsia no ulcerosa por un periodo no superior a 4-8 semanas
– Prevención de la gastropatía por AINEs en las siguientes circunstancias:
- Antecedentes de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o perforación.
- Edad avanzada (> 65 años).
- Terapia concomitante con anticoagulantes o glucocorticoides orales.
- Comorbilidades graves (cardiovasculares, renales o hepáticas, hipertensión, diabetes).
- Tratamiento prolongado con AINE a dosis máximas.
- Tratamiento simultáneo con ácido acetilsalicílico en dosis bajas
Por otra parte no podemos olvidar que los IBPs no son inocuos y que entre sus problemas más trascendentes están:
– La hipergastrinemia y la posibilidad, pequeña, de desarrollar tumores carcinoides, especialmente en casos de gastritis atrófica severa y síndrome de Zoellinger-Ellison (Modlin IM, Lye KD, Kidd M. Carcinoid tumors of the stomach. Surg Oncol 2003;12:153–172)
– La hipersecreción ácida de rebote que puede favorecer la “adicción” al medicamento (Kenneth E.L. McColl, Derek Gillen. Evidence That Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces the Symptoms it Is Used to Treat, Gastroenterology 2009; 137(1): 20-22)
– La hipomagnesemia asintomática que puede dar lugar a arritmias perioperatorias (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm245011.htm)
– El incremento del riesgo de fractura de cadera (http://www.aemps.gob.es/informa/informeMensual/2012/marzo/informe-medicamentos.htm)
– Su interacción con el clopidogrel (http://www.aemps.gob.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/2009/NI_2009-07_clopidogrel.pdf)
– El aumento del riesgo de efectos adversos en pacientes que utilizan metotrexato (http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2012/2012_157-eng.php)
– El aumento del riesgo de infección gastrointestinal (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm290838.htm)
– El favorecimiento de la aparición de anemia, especialmente en personas mayores y pacientes institucionalizados por su interacción en la absorción del hierro y la vitamina B12 (Rozgony NR, Fang C, Kuczmarski MF, Bob H. Vitamin B(12) deficiency is linked with long-term use of proton pump inhibitors in institutionalized older adults: could a cyanocobalamin nasal spray be beneficial?. J Nutr Elder. 2010;29(1):87-99)
Creo que ha llegado la hora de realizar una “tala” de estos medicamentos en aquellos pacientes en los que no existe indicación del medicamento o en los que la duración del tratamiento ha rebasado lo razonable.
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