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PARA UN DIABÉTICO, ¿QUÉ ES MEJOR? ¿BAJAR LA GLUCOSA O BAJAR LA TENSIÓN ARTERIAL?

pilar

Aunque la pregunta pueda parecer retórica, la verdad es que cada vez me cuestiono más el valor de las cifras de HbA1c para los resultados clínicamente importantes de los pacientes diabéticos.

Esta reflexión viene a cuento de la publicación en el NEJM del seguimiento ampliado de los pacientes del estudio ADVANCE 

En el estudio ADVANCE se estudiaba la hipótesis de que un control intensivo de la glucemia, con un régimen de tratamiento basado en gliclazida (objetivo de HbA1c igual o menor al 6,5%) podía mejorar los eventos cardiovasculares de los pacientes con diabetes tipo 2 frente al control más laxo. El resultado de este estudio mostró que el control intensivo mejoraba los eventos microvasculares (aparición de nefropatía y retinopatía) con una reducción del 14% (IC95%: 3-23) pero no los macrovasculares (infarto, ictus o muerte cardiovascular) ni la mortalidad total.

Este estudio también incluía un subestudio 

para probar la hipótesis de que el control intensivo de la tensión arterial en estos pacientes diabéticos, con un régimen de tratamiento basado en un IECA (perindopril) y un diurético (indapamida), en el que si se produjo una reducción de los eventos macrovasculares de un 9% (IC95%: 0-17).

Se puede observar como la reducción de los eventos microvasculares en el ADVANCE o de los macrovasculares en el subestudio son bastante modestas.

En el estudio ampliado del ADVANCE que comentamos al principio se han seguido 8.494 pacientes de los 11.140 del estudio original, aunque con características basales similares. El seguimiento ha sido superior a los 5 años. Como en el estudio original la cohorte asignada a tratamiento intensivo de la glucemia no redujo la muerte por cualquier causa ni los eventos cardiovasculares, aunque si hubo una reducción de la enfermedad renal terminal del 46% (IC95%: 15-66), pero también aparecieron un 19% más de hipoglucemias clínicamente relevantes.

En las cohortes que comparaban el tratamiento intensivo de la tensión arterial se produjo una reducción de la mortalidad por todas las causas (RR: 0,91; IC95%: 0,84-0,99) y de la mortalidad cardiovascular  (RR: 0,88; IC95%: 0,77-0,99), sin diferencias en los eventos microvasculares ni en la aparición de hipoglucemias.

La conclusión parece clara, el control de la tensión arterial basado en el uso de IECA y diurético tiazídico puede producir beneficios en términos de supervivencia (reducción absoluta del riesgo del 1,1%), mientras que el control intensivo de la glucemia produce unos beneficios  bastante menos relevantes (reducción absoluta del riesgo de enfermedad terminal renal del 0,5% y de aparición de hipoglucemias mayores del 1,3%).

Por esto quizá la prioridad en el manejo clínico de los diabéticos tipo 2 pase por un abordaje integral , con objetivos centrados en el paciente, olvidando el glucocentrismo que, interesadamente, promueven algunos.

PD: la imagen de esta entrada es de Pilar Losada

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NUEVAS RECOMENDACIONES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR (COLESTEROL Y TENSIÓN ARTERIAL): 2 RECOMENDACIONES SOBRE TENSIÓN ARTERIAL EN RIESGO CARDIOVASCULAR

hipertension-arterial[1]

Esperadas durante bastante tiempo (10 años ya que el JNC 7 es de 2003), por fin han aparecido las recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial del JNC 8  que han levantado un cierto revuelo.

Las críticas vienen por los dos lados, quienes piensan que es poco intervencionista y quienes piensan que ha ignorado evidencias potentes, especialmente sobre el tratamiento de la hipertensión ligera

También se ha publicado en este mes la guía de la American Hypertension Society y la International Society of Hypertensión (AHS/ISH) que aunque comparte algunos autores con el JNC 8, sin embargo plantea directrices y recomendaciones diferentes, contribuyendo a aumentar la confusión.

Las principales recomendaciones del JNC 8, han sido perfectamente resumidas en el blog Sala de lectura de Carlos Fernández Oropesa 

y que me permito copiar y comentar haciendo referencia también a las recomendaciones de AHS/ISH:

1ª recomendación: en población general ≥60 años iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥150 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para conseguir unas cifras objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Recomendación fuerte a favor. Grado A)

Corolario: en población general ≥60 años si el tratamiento farmacológico consigue unas cifras inferiores a las objetivo (p. ej. PAS <140 mm Hg) es bien tolerado y no se registran efectos adversos, ni se menoscaba la calidad de vida, no debe reajustarse (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: esta recomendación ha suscitado mucha controversia, incluso entre algunos de los panelistas (algunos con conflicto de intereses con la industria farmaceútica, todo hay que decirlo) del JNC 8 pues dicen que podrían perderse los beneficios del tratamiento de estos pacientes. De hecho esta recomendación se encuentra en los mayores de 80 años en la guía del la AHS/ISH. Sin embargo, los estudios en los que basan esta recomendación están hechos en mayores de 60 años y solo el HYVET enrola pacientes más mayores, aunque con criterios de inclusión restrictivos y algo alejados de lo que vemos en nuestras consultas. Cuando hablamos de ancianos siempre me acuerdo de V. Montori y la necesidad de una  medicina mínimamente perturbadora.

2ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAD ≥90 mm Hg hasta una cifra objetivo <90 mm Hg (Si la edad está entre 30-59 años, recomendación fuerte. Grado A; si está entre 18-29 años, opinión de experto. Grado E)

3ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg hasta una cifra objetivo <140 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: aquí la crítica viene dada por ignora la revisión Cochrane sobre tratamiento de la hipertensión ligera

que no encuentra beneficio en pacientes en estadío I de tratar la hipertensión con cifras de 160/100 mmHg. Los autores del JNC 8 avalan su recomendación es estudios con pacientes en estadíos más avanzados y extrapolan  sus resultados a los de menor riesgo,

4ª recomendación: en personas ≥18 años con IRC, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

5ª recomendación: en personas diabéticas ≥18 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

Mi comentario: se mantienen recomendaciones “más laxas” en estos grupos de pacientes. Parece que afortunadamente ha pasado la época de “cuanto más bajo, mejor”

6ª recomendación: en población general de raza distinta a la negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico, un antagonista del calcio, un IECA o un ARA-II (Recomendación moderada. Grado B)

Mi comentario: en la guía de la ASH/ISH la recomendación des de IECA o ARAII en menores de 60 años y un diurético o un calcioantagonista en los mayores de 60 años (similar a la recomendación de la guía NICE)

7ª recomendación: en población de raza negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio (Recomendación moderada. Grado B)

8ª recomendación: en población ≥18 años con IRC el tratamiento inicial (o adicional) debe incluir un IECA o un ARA-II para mejorar las variables de función renal. Esto es aplicable a todos los pacientes con IRC hipertensos independientemente de su raza o de si son o no diabéticos (Recomendación moderada. Grado B)

9ª recomendación: el principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es conseguir y mantener las cifras objetivo de PA. Si éstas no se alcanzan al mes de tratamiento, se debe incrementar la dosis o añadir un segundo fármaco de los incluidos en la 6ª recomendación. El clínico debe continuar valorando la PA y ajustar el tratamiento hasta conseguir los objetivos. Si éstos no se consiguen con 2 fármacos, añadir un tercer fármaco y ajustar la dosis de la lista anterior. No utilizar IECA y ARA-II conjuntamente. Si no se alcanzan con dichos fármacos debido a una contraindicación o la necesidad de utilizar más de 3 fármacos, pueden utilizarse antihipertensivos de otras clases. La derivación a un especialista en HTA puede estar indicada en pacientes cuya PA no pueda ser utilizada la estrategia descrita o en pacientes complejos.

Mi comentario: de nuevo las guías se centran en variable intermedias y no en los resultados que son de interés para el paciente.

Comentario final: tras varios años de espera sin que nadie se atreviera a emitir recomendaciones, hemos caído en una jaula de grillos donde se emiten recomendaciones diferentes todas “basadas en la evidencia” y da la impresión de que los autores se miran mucho el ombligo (¿y el bolsillo?) y han generado más confusión que claridad. Creo, sin embargo, que los médicos de familia como gestores de nuestros pacientes tenemos que poner el sentido común y realizar una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, buscando su beneficio claro.

PD: se que mis colegas del grupo de HTA de SAMFyC van a realizar una comparación de las diversas guías publicadas recientemente. Como los conozco bien y estoy seguro que tienen bastante sentido común, esperaremos a su trabajo y lo comentaremos.

PARA REFLEXIONAR: INTERVENCIONES QUE PUEDEN PRODUCIR MÁS DAÑO QUE BENEFICIO (3)

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Siguiendo con la reflexión sobre intervenciones que podrían ser más perjudiciales que beneficiosas en determinados pacientes, quisiera tratar hoy de la siguiente: Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes” .

En este blog ya hemos tratado en otras ocasiones de AINEs , incluso en relación con el tema de esta recomendación. Sin embargo esta cuestión me parece lo suficientemente importante como para insistir en ella.

La razón principal es que, aunque son conocidos los efectos adversos de los AINEs, su uso en pacientes con patología crónica sigue siendo muy elevado. Como botón de muestra vale la comunicación presentada al Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia en la que se observó que un 22% de diabéticos con enfermedad renal consumían AINEs de manera crónica y hasta el 51% de manera esporádica. 

La acción nefrotóxica de los AINEs se debe a su acción inhibidora sobre las prostaglandinas renales siendo el ácido acetilsalicílico el menos inhibidor y la indometacina el que más inhibición produce. Por eso las guías de práctica clínica más prestigiosas como la NICE  advierten que el uso crónico de AINEs puede asociarse a progresión de la enfermedad renal crónica de base y que el uso puntual se asocia a una caída, por lo general reversible, de la función renal. Recomienda que si el uso crónico de AINEs en  estos pacientes se considera clínicamente necesario se deberían monitorizar sus efectos en la tasa de filtración glomerular  y suspender el tratamiento en el caso de que se evidencie progresión en el deterioro renal.

Un estudio español encontró que los hipertensos que recibían AINEs tenían un promedio de 5,9 mmHg de TA más elevada que los que no los tomaban, aunque los pacientes que tomaban ibuprofeno no presentaban diferencias significativas.

Pero quizás el trabajo de referencia sobre los efectos cardiovasculares de los AINEs sea el metaanálisis del grupo  Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration que analiza 280 ensayos clínicos en los que se incluyeron más de 250.000 participantes y cuyos resultados principales fueron que los AINEs frente a placebo daban lugar a un incremento significativo de los eventos vasculares mayores, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la mortalidad cardiovascular e, incluso la mortalidad total, aunque había diferencias entre AINEs, siendo el naproxeno el menos agresivo cardiovascularmente y el diclofenaco y los Coxibs los que más.

Por todas estas razones y evidencia científica, deberíamos contar hasta diez antes de prescribir un AINE en un diabético o un paciente de riesgo cardiovascular elevado, sobre todo si existen otras alternativas de tratamiento. Creo que todos tendríamos que hacer un esfuerzo para difundir esta recomendación porque esta práctica es muy frecuente y su reducción o, si fuera posible, su eliminación redundaría en un importante beneficio para nuestros pacientes.

IECA o ARAII ¿GATO POR LIEBRE?

En el tratamiento de la hipertensión arterial, todas las guías de práctica clínica y documentos de diversas sociedades científicas involucradas en el tema, recomiendan como fármacos de primera elección, junto a otros, a los fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aunque, casi siempre, sin distinguir entre ellos.

Pero ¿son iguales los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII)?.

Es evidente que, desde la industria farmaceútica, no se promocionan, en absoluto, los IECA y sí los ARAII, lo que junto con la indefinición de las guías proporciona un panorama en el que parece que solo existen los ARAII. Sin embargo algunos blogueros como Carlos Fernández Oropesa (el Rincón de Sísifo) o Vicente Baos (el Supositorio) u otros, claman en el desierto para que no aceptemos esta situación sin enjuiciarla críticamente.

En los últimos años han aparecido varios metaanálisis que pueden arrojar bastante luz en este tema.

En primer lugar hay que referirse al metaanálisis de Law (2009)  que pone de manifiesto que tanto IECA como ARAII son comparables a otros antihipertensivos  en resultados clínicamente relevantes como cardiopatía isquémica o ictus.

Pero en 2012 aparece el metaanálisis de van Vark en el que en el resultado de mortalidad total se observa como los IECA comparados con otros fármacos reducen la mortalidad total (RR: 0,90; IC95%: 0,84-0,97) mientras que los ARAII comparados con otros fármacos no obtienen este beneficio (RR: 0,99; IC95%: 0,94-1,04).

Este resultado es consistente con otro metaanálisis anterior (2006) de Strauss  en el que los ARAII comparados con placebo u otros antihipertensivos no conseguían diferencias favorables, e incluso existía un incremento de riesgo de infarto de miocardio (RR: 1,08; IC95%: 1,01-1,16), mientras que los IECA comparados con placebo u otros antihipertensivos obtenían beneficios en mortalidad total (RR: 0,91; IC95%: 0,86-0,95), mortalidad cardiovascular (RR: 0,88; IC95%: 0,82-0,95) e infarto de miocardio (RR: 0,86; IC95%: 0,82-0,90).

En el estudio ONTARGET  que comparaba Ramipril con Telmisartan, no se encontró diferencia en el objetivo de beneficio entre ambos fármacos, aunque si se vieron diferencias en los efectos secundarios, apareciendo la tos en el 4,2% de los tratados con IECA frente al 1,1% de los tratados con el ARAII (p<0,001), sin embargo la hipotensión apareció en el 2,7% de los tratados con Telmisartán frente al 1,7% de los tratados con Ramipril (p<0,001).

Este estudio también alertó sobre el riesgo del llamado bloqueo dual (es decir la asociación de un IECA con u ARAII) por la aparición de efectos adversos, especialmente de fallo renal. En este sentido es revelador el metaanálisis de Makani (2013)  en el que se ve que no existen beneficios para el bloqueo dual en resultados como mortalidad total  o mortalidad cardiovascular aunque si existe una menor tas de hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR: 0,82; IC95%: 0,74-0,92), y sin embargo si aparecen riesgos importantes en el bloqueo dual frente a IECA como hiperkaliemia (RR: 1,83; IC95%: 1,35-2,50), hipotensión (RR: 2,02; IC95%: 1,46-2,80) o fallo renal (RR: 1,55; IC95%: 1,23-1,96).

Por último hay que considerar que también existen claras diferencias en el coste de ambos tipos de fármacos, pudiendo los ARAII costar 6 veces más que los IECA.

Ante este panorama ¿nos estarán vendiendo gato por liebre? Parece claro que los IECA son, probablemente, superiores a los ARAII en variables clínicamente significativas y orientadas a los pacientes y además tienen un coste muy inferior a los ARAII, lo que no es desdeñable teniendo en cuenta la situación económica actual y la población de hipertensos (en torno al 25% de la población adulta), dado que por cada tratamiento de ARAII podríamos tratar entre 4 y 6 hipertensos con un IECA.

Creo que los médicos de familia debemos reflexionar sobre el uso de estos fármacos, eligiendo prioritariamente IECA y solo en caso de efectos secundarios como la tos (que solo aparece en torno al 4-5% de los pacientes en condiciones reales de práctica clínica) utilizar un ARAII, a ser posible de bajo coste como el Losartán

PARA MIS PACIENTES: SAL Y TENSIÓN ARTERIAL

salDesde siempre se ha recomendado a los pacientes con la tensión arterial alta que realizaran una dieta baja en sal, porque se sabe que existe una relación entre el consumo de sodio (Na) y niveles elevados de presión arterial, como puso de manifiesto el estudio INTERSALT que incluyó más de 10.000 personas de 32 países. Sin embargo no estaba muy claro que la reducción del consumo de sal produjera descensos de presión arterial en todas las personas, sino solo en aquellos que respondían a este consumo con elevaciones de presión (sujetos sal-sensibles).

De todos modos varios estudios de investigación utilizando dietas concretas bajas en sal si apuntaban al beneficio en términos de reducción de presión arterial.

Recientemente se ha publicado una revisión sistemática de calidad (realizada por miembros del grupo de revisores sobre hipertensión arterial de la colaboración Cochrane, lo que supone una gran garantía de calidad científica de la revisión) que demuestra que la reducción de unos 4 gramos de sal al día originaban un descenso de la tensión arterial sistólica (la máxima) de 4,18 mmHg y de la tensión arterial diastólica de (la mínima) de 2,06 mmHg en todas las personas estudiadas (fueran o no hipertensas). Si la reducción de sal era de 6 gramos al día, la reducción de la presión sistólica era de 5,8 mmHg.

Cuando se analizaron las diferencias entre hipertensos y normotensos se observó que en las personas con hipertensión arterial el efecto promedio fue -5,39 mmHg  para la presión arterial sistólica y -2,82 mmHg para la presión arterial diastólica. En las personas normotensas, las cifras fueron de -2,42 mmHg y -1,00 mmHg, respectivamente.

Este estudio refuerza la recomendación de reducir el consumo de sal en toda la población con un consumo diario ideal entre 3-4 gramos de sal, pero de manera mucho más taxativa para la población con hipertensión arterial.

Si usted es hipertenso no debería consumir más de 3 gramos de sal al día y para ello es conveniente que siga los siguientes consejos:

–          Disminuya el consumo de sal poco a poco, para que el paladar se vaya acostumbrando.

–          Cocine con poca sal cuando y no ponga el salero en la mesa.

–          Puede utilizar  zumo de limón, pimienta u otras especias para dar sabor a las comidas.

–          Utilice aceite de oliva.

–          No abuse de alimentos que ya llevan mucha sal, como las conservas y los precocinados.

–          Evite el consumo de carnes saladas o ahumadas, como la panceta, el jamón y los embutidos, la cecina o la mojama.

–          Lea atentamente las etiquetas para averiguar la cantidad de sodio que contiene cada ración.

–          Utilice, habitualmente, alimentos con bajo contenido en sal. Puede encontrar una relación de ellos en el siguiente enlace: dieta hiposódica Fisterra

–          Una manera de ir acostumbrándose a comer con poca sal es añadir algo de sal cuando el plato esté en la mesa (cocinado sin sal o con muy poca), así las papilas del gusto se estimulan rápidamente y no se nota que la comida se ha cocinado con poca o ninguna sal. Pero recuerde: la cantidad de sal común que usted puede usar para todas las comidas del día no debe sobrepasar 1,5 gramos  (la sal que cabe en un dedal) ya que el resto lo aportan los alimentos que comemos.

–          Si quiere saber cuanta sal consume al día puede utilizar la calculadora de la Agencia de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), dependiente del Ministerio de Sanidad, que ha lanzado una web (www.plancuidatemas.es) para que los españoles puedan conocer su consumo real de sal a través de un juego y aprender a “leer” las etiquetas de los alimentos para averiguar cuál es su cantidad oculta de sal.

Además debe tener en cuenta los siguientes consejos (tomados del club del hipertenso de la Sociedad Española de Hipertensión) (http://www.clubdelhipertenso.es/)

–          Evite la obesidad. Logrando un peso adecuado, en muchos casos se puede normalizar la presión arterial.

–          Evite el sedentarismo. Realice ejercicio físico regularmente, si es posible, al aire libre, siempre adaptado a sus posibilidades reales: no haga físicamente más de lo que puede.

–          Reduzca al mínimo las grasas animales de su dieta y hágala rica en verduras, legumbres, fruta y fibra.

–          No fume y evite ser fumador pasivo.

–          Modere el consumo de bebidas alcohólicas. No tome más de uno o dos vasos de vino al día y a lo sumo, una bebida alcohólica a la semana.

–          Siga rigurosamente el tratamiento prescrito por su médico y no lo interrumpa sin su conocimiento.

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