¿USAMOS DEMASIADO ALEGREMENTE LOS AINEs?
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son fármacos de amplio uso en atención primaria e incluso muchos de ellos se pueden adquirir en las farmacias sin receta médica. Esto hace que muchas personas las utilicen de manera indiscriminada sin tener suficiente información sobre sus beneficios y, sobre todo, sobre sus riesgos.
Esta entrada viene a cuento del metanálisis publicado recientemente en Lancet que evalúa los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales de los AINEs.
Los resultados del trabajo son muy interesantes, porque evalúa 280 ensayos clínicos de AINEs frente a placebo (124.513 participantes) y 474 de AINEs frente a otros AINEs (229.296 participantes).
| COXIBS frente a placebo |
RR |
IC 95% |
| Eventos vasculares mayores |
1,37 |
1,14-1,66 |
| Infarto de miocardio (mortal y no mortal) |
1,76 |
1,31-2,37 |
| Insuficiencia cardiaca |
2,28 |
1,62-3,20 |
| Mortalidad cardiovascular |
1,58 |
1,00-2,49 |
| Mortalidad total |
1,22 |
1,04-1,44 |
| Eventos gastrointestinales mayores |
1,81 |
1,17-2,81 |
| DICLOFENACO frente a placebo |
|
|
| Eventos vasculares mayores |
1,41 |
1,12-1,78 |
| Infarto de miocardio (mortal y no mortal) |
1,70 |
1,19-2,41 |
| Insuficiencia cardiaca |
1,85 |
1,17-2,94 |
| Mortalidad cardiovascular |
1,65 |
0,95-2,85 |
| Mortalidad total |
1.20 |
0,94-1,54 |
| Eventos gastrointestinales mayores |
1,89 |
1,16-4,54 |
| IBUPROFENO frente a placebo |
|
|
| Eventos vasculares mayores |
1,44 |
0,89-2,33 |
| Infarto de miocardio (mortal y no mortal) |
2,22 |
1,10-4,48 |
| Insuficiencia cardiaca |
2,49 |
1,19-5,20 |
| Mortalidad cardiovascular |
1,90 |
0,56-6,41 |
| Mortalidad total |
1,61 |
0,90-1,88 |
| Eventos gastrointestinales mayores |
3,97 |
2,22-7,10 |
| NAPROXENO frente a placebo |
|
|
| Eventos vasculares mayores |
0,93 |
0,69-1,27 |
| Infarto de miocardio (mortal y no mortal) |
0,84 |
0,52-1,35 |
| Insuficiencia cardiaca |
1,87 |
1,10-3,16 |
| Mortalidad cardiovascular |
1,08 |
0,48-2,47 |
| Mortalidad total |
1,03 |
0,71-1,49 |
| Eventos gastrointestinales mayores |
4,22 |
2,71-6,56 |
Al comparar los AINEs entre sí no se han observado diferencias en ninguno de los resultados en la comparación entre COXIBs y diclofenaco e ibuprofeno. Sin embargo si se observa un riesgo superior de los COXIBs frente a naproxeno en la aparición de infarto de miocardio (RR: 2,11; IC 95%: 1,44-3,09) y en los eventos vasculares mayores (RR: 1,49; IC 95%: 1,16-1,92).
Podemos concluir que todos los AINEs, incluidos los COXIBs producen un incremento del riesgo de complicaciones gastrointestinales mayores (perforación, obstrucción y sangrado), aunque este riesgo es superior en ibuprofeno y naproxeno. Todos aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca (aproximadamente con igual intensidad) aunque existe diferencias en el riego cardiovascular siendo los CXIBs y el diclofenaco los que más lo incrementan y naproxeno el que menos (solo incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca). En relación a la mortalidad total y cardiovascular solo los COXIBs la incrementan.
Quizás sea bueno plantear algunas recomendaciones en el uso de AINEs:
– Usar AINEs solo cuando sea estrictamente necesario y por el periodo de tiempo más corto
– Evitar en uso de AINEs en pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca
– Evitar el uso de AINEs en paciente con riesgo vascular aumentado, si es estrictamente necesario utilizar naproxeno
– Si usamos AINEs considerar siempre el riesgo de complicaciones gastrointestinales, también si se usan COXIBs
– La relación coste-efectividad de los COXIBs es baja
PARA MIS PACIENTES: ¿QUÉ TENGO QUE SABER SOBRE LOS MEDICAMENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS?
Es muy frecuente que, sobre todo, las mujeres después de la menopausia consulten sobre el uso de “medicamentos para la osteoporosis” y este es un tema en el que en el mundo médico hay mucha controversia y discusión.
En primer lugar está la falsa identificación entre densidad mineral ósea y osteoporosis: la densidad mineral ósea es lo que determina la densitometría y es, solamente, un factor de riesgo más para desarrollar osteoporosis. Los otros factores de riesgo importantes son:
– La edad: a mayor edad mayor riesgo de osteoporosis
– El sexo: las mujeres tienen más riesgo
– El peso y la talla: las complexiones altas y delgadas tienen más riesgo
– El consumo de tabaco y alcohol que incrementan el riesgo
– El haber tenido una fractura previa o padres con fractura de cadera
– La densidad mineral ósea determinada con densitometría
Otro elemento de confusión es el tipo de densitometría ya que solo se acepta la realizada por absorción de doble energía en columna o cuello de fémur y nunca la del talón
También hay que saber que la incidencia de fractura de cadera, que es la clínicamente trascendente, se produce en España con menor frecuencia que en los países del Norte de Europa (tiene una incidencia de de 9 por cada 1000 mujeres al año) y que la edad de aparición de esta fractura está entre los 75 y los 80 años
Para prevenir la aparición de fracturas de cadera en personas de alto riesgo de padecerla se pueden utilizar diversos medicamentos, aunque los que se utilizan con más frecuencia son los bifosfonatos que pueden tomarse a diario, semanalmente o mensualmente. Estos medicamentos son útiles en pacientes de alto riesgo pero tienen algunos efectos secundarios nada desdeñables, especialmente la producción de fracturas atípicas de fémur, que además son más frecuentes cuanto más tiempo se utilicen estos fármacos. Por otra parte parece que prolongar más de 5 años un tratamiento con bifosfonatos no añade ningún beneficio al ya obtenido por lo que la Agencia Europea del Medicamento recomienda a los médicos que tras ese tiempo reevalúen la necesidad de continuar con él.
Otros medicamentos para la osteoporosis como el ranelato de estroncio o el denosumab también pueden tener efectos secundarios graves como la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en el caso del ranelato de estroncio o también la aparición de fracturas atípicas de fémur con el denosumab.
En definitiva antes de tomar un medicamento para la osteoporosis, especialmente si es menor de 65 años debe informarse bien sobre los beneficios y riesgos que conlleva en su caso y después tomar la decisión de manera compartida con su médico
BIFOSFONATOS: ¿HAREMOS POR FIN EXAMEN DE CONCIENCIA SOBRE SU ABUSO?
Hace unos días leí un artículo del British Medical Journal firmado por autores españoles, de Navarra concretamente, en el que concluían que el uso de bifosfonatos se asociaba a un incremento del riesgo de fractura de fémur atípica. Se trata de un estudio de casos y controles anidados (de evidencia moderada) en el que se encontró que el uso de bifosfonatos fue más frecuente en los casos que en los controles (29,6% frente a 10,5%) y este uso se asoció a un mayor riesgo de fractura femoral atípica frente a las mujeres no tratadas con estos medicamentos (OR= 4,30; IC 95%: 1,55-11,9) y, además, el riesgo de fractura aumentó con el uso prolongado de bifosfonatos (OR= 9,46; IC95%: 2,17-41,3).
Un capítulo más de una larga historia de controversias en el uso y abuso de estos fármacos, probablemente en relación a la intensísima promoción en los medios más insospechados que se ha hecho de estos productos y que nos ha llevado a tratar a una innumerable cantidad de mujeres que no deberían haber sido sometidas a los riegos de estos tratamientos para el escaso beneficio que podían obtener.
Hay que tener en cuenta que la fractura de cadera de origen osteoporótico se produce en personas de más de 75 años, su incidencia en España es de alrededor de 9 por cada 1000 mujeres mayores de 65 años al año y que existen evidencias de no beneficio al tratar a personas de riesgo durante más de 5 años con bifosfonatos, por lo que tratar a mujeres postmenopaúsicas antes de los 70 años probablemente producirá más perjuicio que beneficio. Una herramienta útil para tomar decisiones puede ser el índice FRAX desarrollado por la OMS en el que se recogen los factores de riesgo de fractura más importantes y no se centra toda la estrategia diagnóstica solo en la Densidad Mineral Ósea.
Pero volviendo a los bifosfonatos, no estaría de más hacer un somero recorrido sobre su azarosa biografía:
-En Enero de 2007 la FDA emitió una alerta sobre la asociación de bifosfonatos con la aparición de fibrilación auricular
– En Marzo de 2008 se emitió otra alerta sobre dolor severo asociado al uso de bifosfonatos
– En 2008 el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea del medicamento obligó a poner una advertencia en ficha técnica del ácido alendrónico sobre el incremento de riesgo de fracturas atípicas de fémur, no descartándose que fuera un efecto de clase y en 2010 emitió un dictamen en el que concluía que las fracturas atípicas de fémur son un efecto de clase de los bifosfonatos
– No podemos olvidar las alertas relacionadas con osteonecrosis mandibular o cáncer esofágico
Creo que ya va siendo hora de revisar en profundidad nuestra práctica en este tema especialmente en los puntos más conflictivos:
– Usar estos medicamentos solo en los pacientes que realmente van a beneficiarse de ellos (fundamentalmente tras una fractura previa o en situaciones de alto riesgo: usar el índice FRAX de manera habitual)
– Saber que pueden ocasionar efectos adversos, potencialmente graves, como la fractura atípica de fémur
– Que a mayor tiempo de uso mayor probabilidad de efectos adversos y mayor incertidumbre sobre su beneficio
– Que los pacientes deben ser informados correctamente para que puedan compartir la toma de decisiones sobre el uso de estos medicamentos
¿TENDRÍAMOS QUE REFLEXIONAR SOBRE EL USO DE IBPs?
Los inhibidores de la bomba de protones son unos medicamentos muy eficaces en el alivio sintomático de las enfermedades relacionadas con el ácido gástrico y en la protección frente a la gastropatía por AINEs y otros fármacos gastrolesivos (corticoides). Sin embargo parece un poco fuerte que 1 de cada 10 españoles esté tomando un IBP, cuando solo los toman el 3,6% de los noruegos o el 4% de los italianos.
Probablemente el nombre popular de “protectores gástricos” haya calado, no solo en los ciudadanos, sino también entre los médicos y utilicen estos fármacos fuera de sus verdaderas indicaciones que son:
– Tratamiento erradicador en úlcera péptica
– Enfermedad por reflujo gastroesofágico, considerando los tratamientos de corta duración o intermitentes (http://www.infodoctor.org/bandolera/b77s-2.html)
– Síndrome de Zoellinger-Ellison
– Dispepsia no ulcerosa por un periodo no superior a 4-8 semanas
– Prevención de la gastropatía por AINEs en las siguientes circunstancias:
- Antecedentes de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o perforación.
- Edad avanzada (> 65 años).
- Terapia concomitante con anticoagulantes o glucocorticoides orales.
- Comorbilidades graves (cardiovasculares, renales o hepáticas, hipertensión, diabetes).
- Tratamiento prolongado con AINE a dosis máximas.
- Tratamiento simultáneo con ácido acetilsalicílico en dosis bajas
Por otra parte no podemos olvidar que los IBPs no son inocuos y que entre sus problemas más trascendentes están:
– La hipergastrinemia y la posibilidad, pequeña, de desarrollar tumores carcinoides, especialmente en casos de gastritis atrófica severa y síndrome de Zoellinger-Ellison (Modlin IM, Lye KD, Kidd M. Carcinoid tumors of the stomach. Surg Oncol 2003;12:153–172)
– La hipersecreción ácida de rebote que puede favorecer la “adicción” al medicamento (Kenneth E.L. McColl, Derek Gillen. Evidence That Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces the Symptoms it Is Used to Treat, Gastroenterology 2009; 137(1): 20-22)
– La hipomagnesemia asintomática que puede dar lugar a arritmias perioperatorias (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm245011.htm)
– El incremento del riesgo de fractura de cadera (http://www.aemps.gob.es/informa/informeMensual/2012/marzo/informe-medicamentos.htm)
– Su interacción con el clopidogrel (http://www.aemps.gob.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/2009/NI_2009-07_clopidogrel.pdf)
– El aumento del riesgo de efectos adversos en pacientes que utilizan metotrexato (http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2012/2012_157-eng.php)
– El aumento del riesgo de infección gastrointestinal (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm290838.htm)
– El favorecimiento de la aparición de anemia, especialmente en personas mayores y pacientes institucionalizados por su interacción en la absorción del hierro y la vitamina B12 (Rozgony NR, Fang C, Kuczmarski MF, Bob H. Vitamin B(12) deficiency is linked with long-term use of proton pump inhibitors in institutionalized older adults: could a cyanocobalamin nasal spray be beneficial?. J Nutr Elder. 2010;29(1):87-99)
Creo que ha llegado la hora de realizar una “tala” de estos medicamentos en aquellos pacientes en los que no existe indicación del medicamento o en los que la duración del tratamiento ha rebasado lo razonable.
UNA DE AINEs
La Agencia Española del Medicamento (AMPS) ha publicado, recientemente, unas recomendaciones sobre seguridad de los AINEs basada en la revisión que ha hecho la Aegencia Europena del medicamento http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/docs/NI-MUH_FV_15-2012.pdf en la que vuelve a incidir sobre el aumento de riesgo gastrointestinal y cardiovascular de estos fármacos. En España el uso de AINEs subió desde 26,3 DDI/1000 habitantes en 1992 hasta las 45,8 DDI/1000 h en 2006. En los ñultimos meses se ha publicado un estudio de cohorte cn seguimiento de casi 100.000 pacientes (Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Long-term cardiovascular risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug use according to time passed after first-time myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2012 Oct 16;126(16):1955-63) que evalúa el riesgo cardiovascular del uso de AINEs en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio previo en el que se encuentra un consistente incremento del riesgo de muerte y de sufrir eventos coronarios en los pacientes que usaron AINEs.
Con tantas evidencias disponibles, ¿porque seguimos usando AINEs, muchas veces de manera indefinida, en cualquier tipo de pacientes?. Recientemente estuve en el congreso de la SAMFyC donde en una mesa de abordaje del paciente crónico (patrocinada por cierto por un laboratorio que promociona un COXIB) siguieron recomendando el uso de AINEs en determinadas circunstancias en estos pacientes, si valorar que estos pacientes generalmente tienen patología cardiovascular y que, casi siempre, suelen utilizar protectores gástricos que también tienen sus problemas (anemia por dificultad de absorción de hierro, incremento del riesgo de fracturas óseas, interacciones, etc).
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