FELIZ NAVIDAD

NAVIDAD

No podía dejar pasar estas fechas para felicitar a todos mis lectores y seguidores. La Navidad es siempre un tiempo con múltiples facetas, repaso de lo que hemos hecho en el año y de lo que queremos hacer en 2016, recuerdo de los seres queridos que ya no están con nosotros, cariño y reencuentro con los que siguen aquí pero por diversas razones (la vida misma) no los tenemos cerca, sentimientos de amor, perdón y solidaridad…

Por eso en esta entrada quiero pedir perdón por si alguien se ha podido sentir molesto por cualquiera de mis opiniones y perdón porque diversas ocupaciones han hecho que la continuidad del blog no sea lo que yo desearía. Agradeceros vuestros comentarios enriquecedores y vuestras críticas que me ayudan a ser mejor y desearos que 2016 colme todos vuestros deseos. Se lo pido al Niño recién nacido y que los Reyes Magos también colaboren

PARA MIS PACIENTES: MITOS SOBRE LA ESPALDAI

Ilustra esta entrada un cuadro de mi paciente Enrique Azcárate de la ermita de la Virgen de Montemayor en Moguer (Huelva). En este entorno he compartido muchos ratos agradables con amigos entrañables. Hace unas semanas leí una entrevista al Dr Francisco Kovacs que quiero  compartir con mis pacientes.

montemayorEl Dr Kovacs dirige una fundación que trabaja muchísimo en la patología de la espalda y tiene una página web, la web de la espalda que contiene una gran cantidad de información y consjos de gran utilidad para los pacientes y que aconsejo vivamente a mis pacientes (de hecho la suelo recomendar cuando los atiendo en mi consulta).

Hoy me gustaría hacerme eco de algunos mitos sobre la espalda que el Dr Kovacs pone como ejemplos de “leyendas urbanas” sin fundamento en la evidencia científica y que, en algunos casos, pueden perjudicar a los pacientes. Un repertorio más extenso de consejos se puede encontrar en el libro de la espalda del Dr Kovacs.

Entre estos mitos se encuentran:

  • Abuso de pruebas diagnósticas como las resonancias y los TACs: el mito “sin resonancia no se puede saber lo que me duele” es mentira ya que la resonancia solo aporta información útil en un porcentaje muy pequeño de casos. Por otra parte la radiación de los TACs innecesarios puede ser peligrosa y dice Kovacs “el 2% de los futuros cánceres pueden tener relación con el exceso de radiación por TACs inútiles”. Ya muchas sociedades científicas recomiendan no hacer pruebas de imagen en el dolor lumbar sin signos de alarma
  • Dormir en cama dura: es otro mito. Los estudios científicos demuestran que es mejor utilizar un colchón de firmeza intermedia en la mayoría de los casos
  • Si duele la espalda hay que hacer reposo: este mito es peligroso porque el reposo en cama prolongado tiene un efecto perjudicial ya que, a partir de las 48 horas de cama, el tono muscular disminuye y aumenta el riesgo de que el dolor se prolongue y se repita
  • Las hernias discales hay que operarlas: otra mentira peligrosa. Solo hay que operar un 5% de las hernias discales, que son las que dan problemas. La evolución, a largo plazo, de las hernias discales operadas y no operadas es la misma en el 95% de los casos. Solo hay que operarlas, de manera urgente, cuando aparece el síndrome de la “cola de caballo” (7 de cada 100.000 casos).
  • Chequeos rutinarios para detectar escoliosis en los niños: es un procedimiento innecesario. A largo plazo la calidad de vida en los siguientes 50 años es la misma. En realidad, es algo que solo consigue angustiar a los padres y generar visitas médicas innecesarias.

Creo que personas con prestigio pongan de manifiesto estas cuestiones y sean capaces de ir contracorriente y, además, generen recursos de gran utilidad para los pacientes merece ser aplaudido y divulgado y por esto  lo traigo a este blog

 

ESTUDIO 329 O EL ESCÁNDALO DEL SESGO DE PUBLICACIÓN

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He dejado pasar algunas semanas desde que se publicó la revisión del estudio 329 para observar las reacciones a este verdadero escándalo sobre un antidepresivo como paroxetina.

Como dice el refrán no hay dos sin tres, primero fue la reboxetina cuando el BMJ publicó un metaanálisis de estudios publicados y no publicados poniendo en evidencia que solo se habían publicado los estudios favorables al fármaco y concluyendo el metaanálisis diciendo que “reboxetina es, de forma global, un antidepresivo ineficaz y potencialmente perjudicial. La evidencia publicada está afectada por un sesgo de publicación, lo que subraya la necesidad urgente de que la publicación de los datos de los ensayos clínicos sea obligatoria”. Posteriormente ocurrió un caso similar con agomelatina y ahora se produce una nueva situación oscura que afecta a dos antidepresivos como imipramina y paroxetina.

La historia comienza en 2001 cuando un profesor universitario Martin Keller publicó un estudio sobre la eficacia de la paroxetina en el tratamiento de la depresión mayor en adolescentes. Este estudio incluyó 275 adolescentes con depresión mayor que fueron aleatorizados a recibir paroxetina, imipramina o placebo y los autores concluyeron que paroxetina era eficaz y bien tolerada en estos pacientes, mientras que imipramina era similar a placebo.

La revisión de los datos de este estudio realizada por miembros de la iniciativa RIOT (restoring invisible and abandoned trials) y publicada en Septiembre de 2015, llega a conclusiones totalmente diferentes, la paroxetina tienen una eficacia similar a placebo y los efectos adversos son importantes.

Las puntuaciones del HAM-D (cuestionario de Hamilton para la depresión) que eran el objetivo primario del estudio se redujeron en la revisión en 10,7, 9,0 y 9,1 respectivamente para paroxetina, imipramina o placebo (p=0,20)

Además de no tener ningún efecto beneficioso la tabla de daños resulta aterradora

 

Paroxetina

Placebo Ratio de eventos adversos (Paroxetina/placebo)
Total de eventos adversos

481

330

1,4

Eventos adversos severos

70

25

2,6

Eventos adversos psiquiátricos

103

24

4,0

Suicidios 11 1

10,3

 

El propio BMJ publica dos editoriales comentando con indignación esta situación y no quiero dejar de transcribir las palabras de Peter Doshi editor adjunto de la revista: “se suele decir que la ciencia se auto-corrige. Pero para los que han estado reclamando una retracción del estudio de Keller durante tantos años, el sistema ha fallado. Ninguno de los 22 autores del estudio, mayoritariamente universitarios académicos, ni de los editores de la revista que publicó el estudio, ni de las instituciones profesionales o académicas a las que pertenecen, han intervenido para que se corrigiera el documento. El estudio permanece publicado sin ni siquiera una fe de erratas, y ninguno de sus autores – la mayoría de los cuales son educadores y miembros prominentes de sus respectivas sociedades profesionales – han sido castigados. Esta situación impulsó al psiquiatra infantil de la University of Adelaide, Australia, Jon Jureidini, a liderar el grupo del re-análisis: “La iniciativa RIAT nos ofrece la oportunidad de reportar nosotros mismos el Estudio 329, corregir el documento y, quizás, avergonzar finalmente a los autores, a las instituciones y a la revista para que tomen las acciones que tanto se resisten a hacer”.

Paroxetina no es un fármaco que yo utilice mucho y mucho menos en adolescentes, ya que hay otros ISRS más seguros y  probablemente, más eficaces. Estas revisiones independientes vuelven a poner de manifiesto el sesgo de publicación de los estudios promovidos por la industria y la necesidad de transparencia de los datos originales y de los estudios que no se publican, para posibilitar metaanálisis completos e independientes. También parece clara la necesidad de impulsar ensayos clínicos independientes en fármacos con amplia cuota de mercado donde esta manipulación es más apetecible.

PARA MIS PACIENTES: CONVIENE VIGILAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS Y HABLARLO CON SU MÉDICO

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Los medicamentos son productos útiles cuando están bien indicados pero que nunca están libres de originar efectos adversos en los pacientes que los toman.

De hecho son un motivo frecuente para acudir a los servicios de urgencia y, en ocasiones, pueden producirse cuadros graves e incluso mortales. En el estudio APEAS  sobre seguridad del paciente en atención primaria, se encontró una frecuencia de sucesos adversos del 1,86% de las consultas, es decir uno de cada 100 pacientes atendidos  padeció un suceso adverso. Aunque pueda parecer poco, en el centro de salud en el que trabajo somos 16 médicos y 15 enfermeras con un promedio, por lo bajo, de 30 pacientes al día, sucederán entre 18 y 20 sucesos adversos cada día. De los cuales el 7,3% serán graves (más o menos cada día).

De estos sucesos adversos el 47,8% estarán relacionados con los medicamentos. Estos acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos pueden ser inevitables al ser originados por un medicamento correctamente indicado pero, con frecuencia, podrían ser evitados o, al menos, se podría disminuir su impacto.

A cuenta de esto quiero comentar y recomendar el uso de una APP para móviles llamada TAKE AND TELL (tomar y hablar) desarrollada por el Uppsala Monitoring Centre que es un centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud en Seguridad del Paciente.

La aplicación ayuda a los pacientes a reconocer los efectos adversos de los medicamentos que toma y desde su página web  también se puede acceder a una base de datos de farmacovigilancia bastante completa y fácil de usar como es vigiaccess

Entiendo que para algunas personas puede ser algo complejo, pero en un mundo con un desarrollo vertiginoso de aplicaciones para el móvil, no está de más recomendar esta que puede ser muy útil para los pacientes y para sus médicos

ANTICOLINÉRGICOS: PELIGRO PARA LOS PACIENTES ANCIANOS

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Hace dos días estuve en Moguer, pueblo del que he sido médico casi 20 años, para asistir a la inauguración de una exposición de mi paciente, amigo y maestro Enrique Azcárate que os recomiendo de todo corazón. De él es el cuadro que encabeza esta entrada.

Existen numerosos fármacos con efecto anticolinérgico que, desde hace tiempo, están desaconsejados para su uso en pacientes ancianos por presentar un importante riesgo de daño por sus efectos secundarios.

Los criterios de Beers consideran inapropiado el uso de este tipo de fármacos en ancianos e incluyen una lista de los mismos de la cual que no me resisto a transcribir algunos de uso muy frecuente en esta población:

Antihistamínicos

Hidroxicina

Loratadina

Antidepresivos

Amitriptilina

Paroxetina

Trazodona

Antimuscarínicos (incontinencia urinaria)

Fesoterodina

Oxibutynina

Solifenacina

Tolterodina

Trospio

Relajantes musculares

Carisoprodol

Ciclobenzaprina

Tizanidina

Antipsicóticos

Clorpromazina

Clozapina

Flufenazina

Olanzapina

Thioridazina

Trifluoperazina

Antiespasmódicos

Atropina y derivados

Alcaloides de la Belladona

Hiosciamina y derivados

Escopolamina

Como vemos algunos de ellos se usan con demasiada alegría en este tipo de paientes sin considerar su riesgo potencial.

Recientemente se ha publicado un metanálisis  que incluyó 18 estudios con 124.286 participantes para evaluar el riesgo de deterioro cognitivo, caídas y mortalidad por cualquier causa asociados al uso de fármacos con efecto anticolinérgico.

La exposición a medicamentos anticolinérgicos se asoció con la aparición de deterioro cognitivo (OR 1,45 [1,16-1,73]). Olanzapina y trazodona se asociaron a un aumento del riesgo de sufrir una caída (OR 2,16 [1,05-4,44] y RR 1,79 [1,60-1,97], respectivamente) asociación no observada en el caso de amitriptilina, paroxetina y risperidona (RR 1,73 [0,81-2,65], RR 1,80 [0,81-2,79] y RR 1,39 [0,59-3,26], respectivamente). Un aumento de una unidad en la escala ACB multiplicó por 2 la probabilidad de muerte por cualquier causa (OR 2,06 [1,82-2,33]).

Creo que deberíamos ser muy prudentes y considerar, seriamente, la necesidad de usar alguno de estos medicamentos, especialmente antipsicóticos, antimuscarínicos y antihistamínicos.

 

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