PARACETAMOL EN LUMBAGO Y ARTROSIS ¿SIRVE O NO SIRVE?
Hace unas semanas publiqué una entrada para mis pacientes sobre cosas que sirven y que no sirven en la artrosis, hoy me gustaría reflexionar sobre la utilidad de los tratamientos farmacológicos a raíz de la publicación den BMJ de una revisión sistemática sobre la eficacia y seguridad del paracetamol en el dolor lumbar agudo y en la artrosis de rodilla y de cadera.
En este trabajo se objetiva la escasa eficacia del paracetamol en el tratamiento a corto plazo dela lumbalgia aguda, con los siguientes resultados:
- Reducción de la intensidad del dolor: -0,5 (IC95%: -2,9 a 1,9)
- Limitación funcional: 0,4 (IC95%: -1,7 a 2,5)
- Mejoría de la calidad de vida: 0,4 (IC95%: -0,9 a 1,7)
En la artrosis de rodilla o cadera se encontró un ligera mejoría aunque de escasa relevancia clínica en estos parámetros:
- Reducción de la intensidad del dolor: -3,7 (IC95%: -5,5 a -1,9)
- Limitación funcional: -2,9 (IC95%: -4,9 a -0,9)
No se encontraron diferencias en eventos adversos ni en la adherencia al tratamiento entre paracetamol y placebo, aunque los paciente que tomaban paracetamol fueron casi cuatro veces más propensos a tener resultados anormales en las pruebas de función hepática, hecho de importancia clínica incierta.
Los autores plantean la necesidad de revisar las recomendaciones de uso de paracetamol en las guías de práctica clínica para el manejo de estas enfermedades.
Recientemente también se ha publicado una revisión Cochrane sobre la utilidad del condroitín sulfato en la artrosis que mostró un pequeño beneficio, en torno al 10%, en índices de dolor y limitación funcional, aunque con una alta heterogeneidad de los estudios, beneficio que no se encontró cuando los estudios analizados no tenían financiación de la industria farmacéutica y los autores remarcaron que los estudios eran de baja calidad por lo que insisten en la necesidad de estudios de alta calidad para aclarar el posible beneficio de este producto.
Existe también otra revisión Cochrane sobre los opioides orales o transdérmicos en la artrosis de rodilla y cadera en la que se evaluaron fármacos opioides diferentes al tramadol que mostraron una moderada eficacia en la reducción del dolor con un claro incremento del 49% (IC95%: 35-63%) de los efectos adversos.
En relación a tratamientos no farmacológicos también existe una revisión Cochrane que pone de manifiesto el beneficio del ejercicio físico.
Muy recomendable es la guía NICE sobre artrosis publicada el año pasado y donde existe una amplia revisión de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para estas patologías.
En definitiva parece claro que, desde una perspectiva centrada en el paciente, el beneficio de los diferentes tratamientos farmacológicos es muy moderado y hay que tener en cuenta los efectos adversos que comprometen la seguridad de nuestros pacientes.
Creo que ha llegado la hora de una aproximación integral a los pacientes con artrosis potenciando intervenciones no farmacológicas como la pérdida de peso, el ejercicio físico moderado, la termoterapia, etc. reservando los tratamientos farmacológicos a una segunda línea de tratamiento por su mala relación beneficio-riesgo
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN NO FARMACOLÓGICA A PACIENTES CON ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA
Recientemente he leído un interesante artículo de la revista Annals of the rheumatic diseases (órgano oficial del EULAR) sobre recomendaciones no farmacológicas para pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera. La metodología del trabajo consistió en la elaboración de las recomendaciones por consenso de un grupo multidisciplinar de 21 expertos, tras la revisión de la evidencia publicada sobre intervenciones no farmacológicas y no quirúrgicas.
El asunto tiene su importancia, dado que la prevalencia de artrosis de cadera, en población general, se estima en el 11% y la de rodilla en el 24%, y estas enfermedades tienen un alto impacto en la discapacidad, constituyendo enfermedades crónicas muy relevantes.
Se reconoce, internacionalmente, la necesidad de una atención de alta calidad para estos pacientes, existiendo pautas de tipo no farmacológico, farmacológico y quirúrgico; sin embargo la falta de orientación detallada del abordaje no farmacológico puede ser una de las razones de que la calidad de atención encontrada en diversos estudios sea subóptima.
Para mejorar la atención a estos pacientes, este grupo de expertos hace las siguientes recomendaciones:
1) En las personas con artrosis de rodilla y/o cadera se debe utilizar en su atención inicial, un enfoque biopsicosocial que incluye valoración de su estado físico (dolor, fatiga, calidad del sueño, movilidad, fuerza, alineación articular, peso, comorbilidades…); valoración de las actividades de su vida diaria; participación en trabajo, ocio, rol social, etc.; estado de ánimo; necesidades de educación para la salud; creencias y expectativas sobre su enfermedad y tratamientos y capacidad y motivación para la autogestión de su enfermedad. Esta recomendación está basada en ensayos clínicos aleatorizados y, como siempre en atención primaria, nos hace poner el foco no solo en el aspecto físico sino, también, en aspectos fundamentales en la enfermedad crónica como las creencias y expectativas o capacidad de implicarse en el manejo de su enfermedad.
2) El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado teniendo en cuenta los deseos y expectativas del paciente, la localización de la artrosis, los factores de riesgo (edad, sexo, comorbilidades, obesidad, factores mecánicos, etc.), la presencia de inflamación, la afectación estructural, el grado de dolor, la limitación que produce en las actividades de la vida diaria, el rol social del paciente y su calidad de vida.
3) Todas las personas con artrosis de rodilla y/o cadera deberían recibir un plan de tratamiento individualizado (kit de atención) que incluya los aspectos no farmacológicos del tratamiento como la información y educación sobre la artrosis, el mantenimiento y estímulo de la actividad física, un programa regular individualizado de ejercicio físico individualizado, la pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad, la reducción de factores mecánicos adversos (por ejemplo el uso de un calzado adecuado) y la consideración de la necesidad de ayudas para caminar (bastón, andador…)
4) Cuando se recomienden cambios de estilo de vida en estos enfermos, deberían recibir un programa individualizado que especifique los objetivos a conseguir a corto y largo plazo, el tipo de intervención o cambio a realizar y la manera de hacerlo, la evaluación periódica y la pauta de seguimiento con posibilidad de ajustar este programa
5) Para que sea efectiva la información y educación para la salud de estos pacientes debe tener las siguientes características:
a. Individualizada según la percepción que tengan de su enfermedad (creencias y expectativas) y su capacidad de recibir educación
b. Que incluya los aspectos de autogestión de la enfermedad (¿Qué puedo gacer yo para mejorar mi enfermedad?)
c. Que aborde específicamente la naturaleza de la artrosis (proceso degenerativo por una respuesta de reparación a estímulos nocivos), sus causas (especialmente las relacionadas con el paciente concreto), sus consecuencias y su pronósticos, así como sus posibilidades terapeúticas
d. Que se refuerce y se desarrollo en el seguimiento del paciente
e. Que tenga un sustento informativo tangible en el soporte que el paciente seleccione (información escrita, página web, DVD…)
f. Que incluya e implique, en su caso, a los cuidadores del enfermo
6) El programa de ejercicio físico debe tener en cuenta:
a. El modo de realizarlos (gimnasio, piscina, etc)
b. El ritmo de realización (pequeñas dosis pero a menudo)
c. Vinculación del ejercicio con otras actividades diarias
d. Capacidad del individuo para alcanzar la “dosis adecuada” durante varios meses
7) El objetivo del programa de ejercicio físico es que el paciente lo aprenda y lo realice regularmente por su cuenta y en su propio entorno, aunque tenga que recibir instrucciones previamente. El programa de ejercicio físico debería incluir el ejercicio general, incremento de fuerza muscular, ejercicio aeróbico, el fortalecimiento muscular de los cuádriceps y los músculos de la cintura y ejercicios de estiramiento.
8) La educación sobre la pérdida de peso debería incorporar estrategias individualizadas que incluyan el registro mensual del peso, visitas de seguimiento para evaluar los progresos, aumento de la actividad física, plan de alimentación estructurado que considere el número y tamaño de las comidas, la reducción de grasas (especialmente las saturadas) y de azúcar, el aumento del consumo de frutas y verduras (al menos 5 veces al día) sin olvidar el abordaje de los comportamientos alimentarios del paciente y factores que influyan en ellos (como el estrés), la educación nutricional y la predicción y gestión de recaídas con estrategias alternativas de afrontamiento.
9) Aunque se recomienda el uso de un calzado adecuado y cómodo, no se recomienda, sistemáticamente, el uso de una plantilla con cuña lateral para la disminución del dolor de rodilla
10) Se deberían considerar las ayudas para caminar y las adaptaciones en el hogar o en el trabajo que reduzcan el dolor y aumenten la actividad. Entre ellas pueden ser útiles:
a. El bastón usado en el lado contralateral o andadores
b. Pasamanos en las escaleras
c. Sustitución del baño por ducha
d. Utilización de vehículos de fácil acceso y con cambio automático
11) La actividad laboral de estos pacientes puede necesitar de asesoramiento individual y adaptación de las actividades a realizar modificando la realización de tareas o de los horarios, uso de asistencia tecnológica, modificación del lugar de trabajo, etc.
Para finalizar el artículo hace hincapié en la necesidad de investigación de calidad sobre estos aspectos que clarifique la utilidad de las intervenciones.
En resumen insistir sobre el abordaje integral (biopsicosocial) de nuestro paciente con artrosis y la necesidad de conocer a fondo sus actividades, sus expectativas, su rol social etc. Para poder diseñar un plan terapeútico a medida.
RANELATO DE ESTRONCIO: ¿LE BUSCAMOS UNA NUEVA INDICACIÓN?
El ranelato de estroncio es un fármaco con indicación osteoporosis que invoca una pretendida capacidad de regenera hueso de “alta calidad”, aunque su utilidad clínica es cuestionable y da lugar a un incremento del riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Recientemente y por el mismo autor que decía en 2003 que el ranelato de estroncio era un fármaco eficaz y seguro para prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales y con un mecanismo de acción singular, se ha publicado el estudio SEKOIA: Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial
1371 pacientes con artrosis de rodilla que fueron aleatorizados a 3 grupos: uno tratado con 1 gramo/día de ranelato de estroncio, otro que recibió 2 g/día del producto y un tercero que recibió placebo. El seguimiento fue de tres años y el resultado principal estudiado era el cambio en la anchura del espacio articular del compartimento tibiofemoral medial. Secundariamente se estudiaron la progresión radiológica de la artrosis, las puntuaciones del cuestionario de síntomas WOMAC y el dolor de rodilla medido con escala visual analógica.
Los resultados mostraron una menor disminución del espacio articular entre los pacientes que tomaron el fármaco, frente al placebo (1g/día: diferencia de 0,14 mm (IC95%: 0,05-0,23); p<0,001; 2g/día: diferencia de 0,10 mm (IC95%: 0,02-0,19); p=0,018). Existió también una mayor reducción de la puntuación del cuestionario de la WOMAC (1g/día: -41,8 frente a -40,7 del placebo (p=0,749); 2g/día: -51,9 frente a -40,7 del placebo (p=0,045) y no se encontraron diferencias en el dolor de rodilla con la escala visual analógica.
Este artículo me recuerda, por sus objetivos y planteamiento, a los de los SYSADOA de infausto recuerdo. Estamos ante un estudio cuyos objetivos principales son variables intermedias radiológicas y no resultados de salud de interés para el paciente y, además, se compara con placebo y no frente a otros fármacos indicados en la artrosis de rodilla.
Los beneficios en los resultados secundarios en sintomatología son muy discretos o inexistentes cuando se trata del dolor de rodilla.
Además si miramos los efectos secundarios observamos un mayor presentación de diarrea (6% y 8% en el grupo tratado frente al 4% del placebo) y de trombosis venosa profunda (0,7% frente a 0,2%).
Por todo esto, creo que este fármaco todavía está muy lejos de demostrar una relación seguridad/beneficio adecuada para los pacientes con artrosis de rodilla, aunque me temo que asistiremos a un bombardeo publicitario importante para relanzar de nuevo este producto.
PD: me queda la duda del mecanismo de acción ¿ya no produce hueso de alta calidad?
Médicos y Pacientes 