ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ¿VALORAMOS SERIAMENTE SU SEGURIDAD?
Hace unos meses que se está produciendo una polémica sobre la seguridad individual y el riesgo poblacional de los anticonceptivos hormonales orales (ACHO), a raíz de una nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (AMPS) en la que anunciaba el inicio de la revisión, a instancias de Francia, por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) de la seguridad de los anticonceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación (Los anticonceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación son aquellos que contienen como progestágeno los siguientes principios activos: desogestrel, gestodeno, norgestimato, drospirenona o nomegestrol.) y también de los que contienen ciproterona, al existir dudas sobre si la información sobre efectos adversos en la ficha técnica de estos productos era suficiente para tomar decisiones, tanto los pacientes como los médicos.
Esta revisión se concluyó en octubre de 2013 y las conclusiones de esta revisión han sido las siguientes:
El beneficio de los ACHO en la prevención de embarazos no deseados continúa siendo superior a los posibles riesgos asociados a su uso.
Los datos actuales confirman que el riesgo ya conocido de tromboembolismo venoso (TEV) es bajo, existiendo pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones según el progestágeno que contienen
La probabilidad de aparición de un cuadro de TEV es mayor durante el primer año, al reiniciar el uso tras una interrupción de al menos 4 semanas y en mujeres que presentan factores de riesgo (entre ellos mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, historia familiar de TEV o parto reciente).
Sobre el riesgo de tromboembolismo arterial se considera que, en todo caso, es muy bajo y no se dispone de información suficiente que permita establecer diferencias entre las distintas combinaciones.
Creo que este es el momento para revisar, serenamente, la seguridad global de estos productos dado que, aunque el riesgo individual puede ser bajo, el impacto poblacional puede ser muy importante debido al gran número de usuarias (más de dos millones en España).
En esta entrada nos centraremos en los dos riesgos más conocidos como son el riesgo tromboembólico y el riesgo de cáncer de la mujer.
En relación al riesgo tromboembólico es interesante la lectura de la aludida revisión de la agencia del medicamento y sobre todo la revisión sistemática
publicada en BMJ en Septiembre de 2013. En esta revisión se encontró un riesgo de TEV en la población que no usaba ACHO de 1,9 a 3,7 por 10.000 mujeres/año mientras que las usuarias de anticonceptivos tenían un riesgo aumentado de 3,5 veces más (RR: 3,5; IC 95%: 2,9-4,3). Es muy interesante el riesgo relativo encontrado, de las diferentes combinaciones de estrógenos y progestágenos:
– 20 microgramos de etinilestradiol con levonogestrel (RR: 2,2; IC95%: 1,3-3,6)
– 30 microgramos de etinilestradiol con levonogestrel (RR: 2,4; IC95%: 1,8-3,2)
– 50 microgramos de etinilestradiol con levonogestrel (RR: 5,2; IC95%: 3,4-7,9)
– 20 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 2,2; IC95%: 1,4-3,2)
– 30 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 3,7; IC95%: 2,8-4,9)
– 20 microgramos de etinilestradiol con desogestrel (RR: 3,4; IC95%: 2,5-4,6)
– 30 microgramos de etinilestradiol con desogestrel (RR: 4,3; IC95%: 3,3-5,6)
– 20 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 2,2; IC95%: 1,4-3,2)
– 30 microgramos de etinilestradiol con gestodeno (RR: 3,7; IC95%: 2,8-4,9)
– 35 microgramos de etinilestradiol con norgestimato (RR: 2.4; IC95%: 1,7-3,3)
– 35 microgramos de etinilestradiol con ciproterona (RR: 3,9; IC95%: 2,7-5,5)
– 30 microgramos de etinilestradiol con drospirenona (RR: 3,9; IC95%: 2,7-5,5)
Con estos datos se puede construir la siguiente tabla de incidencia de TEV, copiada de la evaluación de la EMEA:
|
Progestágeno |
Incidencia estimada (por 10,000 mujeres durante un año de uso) |
| No usuarias de AHC |
2 |
| Levonorgestrel/ Norgestimato/ Noretisterona |
5-7 |
| Etonogestrel/ Norelgestromina |
6-12 |
| Gestodeno/ Desogestrel/ Drospirenona |
9-12 |
| Clormadinona/ Dienogest/ Nomegestrol
(combinados con estradiol-E2) |
No disponible |
La conclusión es que usar ACHO aumenta el riesgo de TEV y que este riesgo es más elevado cuanto mayor contenido de estrógenos haya en la combinación y en los preparados con ciproterona y drospirenona y que poblacionalmente este riesgo no es despreciable ya que supone que entre 6,7 y 13 mujeres por cada 10.000 sufrirán un TEV cada año.
El riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer de la mujer asociado al uso de ACHO también es un aspecto a considerar en la seguridad de estos productos.
Cáncer de ovario: existe un estudio de casos y controles de 2002 que muestra que las mujeres que no usan anticonceptivos tienen un riesgo de desarrollar cáncer de ovario de 2,9 (IC95%: 1,8-4,5) más que las usuarias de ACHO con altas dosis de estrógenos.
Cáncer de mama: en 2010 se publicó un estudio de cohortes que enroló a más de 100.000 mujeres de 25 a 42 años que se siguieron durante más de 10 años. En este trabajó no se encontró asociación entre cáncer de mama y uso pasado de ACHO (RR: 1,12; IC95%: 0,95-1,33), aunque si en las mujeres que seguían tomando ACHO, especialmente las que llevaban más de 8 años de consumo (RR: 1,42; IC95%: 1,05-1,94) y también, claramente, en las que usaban ACHO de tipo trifásico (RR: 3,05; IC95%: 2,00-4,66).
Cáncer de endometrio: la revisión de Emons sobre influencias hormonales y cáncer endometrial habla del incremento de riesgo de aparición de este tipo de tumor en mujeres perimenopaúsicas que recibían terapia hormonal sustitutiva exclusiva de estrógenos (RR: 2,3; IC95%: 2,1-2,5) comparados con las que no la recibían y que este riesgo se incrementa hasta el 9,5 cuando se sigue a las mujeres 10 o más años, persistiendo aunque se haya retirado esta terapia. Sin embargo las mujeres que recibían estrógenos combinados con progestágenos tenían un riesgo relativo de 0,8 (IC95%0,6-1,2), lo que sugiere que los ACHO combinados podrían tener un efecto protector sobre este tipo de tumor.
Cáncer de cérvix: está publicada una revisión sistemática en Lancet en 2003 que encuentra un incremento de riesgo de cáncer de cuello uterino en las usuarias de ACHO que es mayor cuanto mayor es el tiempo de uso:
– Menos de 5 años de uso: RR: 1,1; IC95%: 1,1-1,2
– Entre 5 y 9 años de uso: RR: 1,6; IC95%: 1,4-1,7
– 10 o más años de uso: RR: 2,2; IC95%: 1,9-2,4
Con una perspectiva de seguridad del paciente, es necesario tener en cuenta todos estos datos para poder realizar una toma compartida de decisiones adecuada valorando las circunstancias personales de cada mujer y sus contraindicaciones absolutas y relativas.
TRABAJAR DE NOCHE PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
La prestigiosa revista médica British Medical Journal acaba de publicar un interesante artículo sobre la relación entre el trabajo nocturno y la aparición de cáncer de mama.
Ya se habían publicado otros estudios, fundamentalmente en enfermeras que relacionaban el trabajo a turnos con el riesgo aumentado de cáncer de mama; este trabajo realizado en Canadá consistió en un estudio de casos y controles entre 2005 y 2010, que enroló a 1.134 casos de cáncer de mama y 1.179 controles de características similares de varias regiones canadienses. En este estudio se valoraron las características laborales mediante autoinforme distinguiendo el porcentaje de trabajo nocturno y los años de duración de este tipo de trabajo. También se evaluaron los receptores hormonales de estrógenos y progesterona de las participantes, clasificándolas en receptor positivo o receptor negativo; el estado pre y post-menopaúsico también fue incluido en el análisis. A diferencia de otros trabajos este estudio incluyó a personas que trabajaban en sectores diferentes al sanitario, aunque las trabajadoras del sector salud supusieron alrededor del 40% de las participantes.
El resultado principal fue la observación del incremento del riesgo de cáncer de mama entre las trabajadoras que llevaban más de 30 años de trabajo nocturno (OR: 2,21; IC 95%: 1,14-4,31). El análisis se subgrupos no puso de manifiesto diferencias en función de la presencia o no de menopausia, ni del estado de los receptores hormonales. Si se observó un incremento del riesgo en trabajadoras de la salud con más de 30 años de trabajo nocturno (OR: 3,11; IC 95%: 1,10-8,77) frente a las que no trabajan en este sector (OR: 2,25; IC 95%: 0,92-5,52) aunque el número de casos es pequeño para establecer conclusiones. Otro factor que también se relacionó con el incremento del riesgo fue una proporción superior al 40% de trabajo nocturno.
La hipótesis planteada en este trabajo relaciona la influencia protectora de la melatonina con el trabajo nocturno y el cáncer de mama aunque también se hace mención a otros posibles mecanismos implicados como desregulación de genes, cambios en el estilo de vida, etc.
En mi opinión estos estudios son importantes porque sugieren hipótesis de trabajo que hay que corroborar y clarificar con sucesivas investigaciones en esta línea y porque si se confirman pueden afectar a un importante número de mujeres que realizan su trabajo en horarios nocturnos, planteándose la posibilidad de limitar el número de años con este tipo de horario
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