Hace unos días mi amiga Lourdes Pérez, médico de familia inquieta me sugirió que escribiera sobre los 5-ARI. La verdad es que llevaba un tiempo dándole vueltas a la cabeza porque la enfermedad prostática es un tema con mucha controversia y en la que, a veces, los pacientes pueden tener mas perjuicio que beneficio, especialmente por los efectos adversos de los fármacos o las intervenciones, tanto diagnósticas como terapeúticas, agresivas.

 Vamos, en primer lugar, a contextualizar el tema. Existe una excelente publicación de INFAC sobre este tema. La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología muy frecuente dado que el 50% de los hombres mayores de 50 años tienen criterios histológicos de la enfermedad y  el 90% de los mayores de 90 años. Sin embargo los cambios histológicos no se correlacionan con los síntomas del paciente. La sintomatología es bastante inespecífica y se caracteriza por dos tipos de síntomas:ç

–       Síntomas obstructivos o de vaciado (responden al estrechamiento de la luz uretral proximal por el agrandamiento de la próstata): retardo en el inicio de la micción, flujo débil/discontinuo, goteo postmiccional, micción intermitente y micción incompleta.

–       Síntomas irritativos o de llenado (responden a la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del mús­culo liso de la próstata): polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia, tenesmo y dolor pélvico.

 Las distintas posibilidades de tratamiento se comentan en una excelente revisión  y, básicamente consisten en:

Vigilancia activa: paradigma de la toma de decisiones compartida y que incluye información al paciente sobre riesgos y beneficios, consejos sobre estilos de vida y seguimiento. La revisión citada muestra que a lo largo de un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban

Tratamiento farmacológico: para el que se pueden utilizar alfa bloqueantes, 5-ARI y fitoterapia. En una revisión sistemática de 2008 se vió que durante el primer año los alfa bloqueantes son más eficaces en la reducción de síntomas que los 5-ARI, y la eficacia de los diversos principios activos es similar, aunque la silodosina presenta una tasa superior de eyaculación retrógrada y es mucho más cara sin demostrar una eficacia superior. La fitoterapia no ha demostrado su utilidad y no tiene bien establecido su perfil de seguridad. Los 5-ARI son más eficaces cuando existe una próstata grande y han demostrado reducir el riesgo de retención urinaria y la necesidad de cirugía cuando el tratamiento se prolonga más de un año. En situaciones de sintomatología importante se puede utilizar la asociación de alfa bloqueante más 5-ARI, aunque la combinación fija comercializada en España de dutasteride y tamsulosina no ha demostrado ser mejor que la asociación de finasteride con otro alfa bloqueante y también es mucho menos costo-efectiva

Tratamiento quirúrgico: estaría indicado en casos de síntomas refractarios o complicaciones importantes

El problema de los 5-ARI viene porque en 2011 la FDA emitió una nota basada en los estudios PCPT y REDUCE que ahora comentaremos, en la que recomendaba que antes de iniciar un tratamiento con 5-ARI se evaluase al paciente para descartar la existencia de un cáncer de próstata, dado que estos fármacos reducían el PSA hasta un 50 % y que, en estos estudios, so había observado una disminución de cáncer de próstata de baja malignidad en los tratados con 5-ARI, pero un incremento de los cánceres de próstata de alta malignidad.

 Estos dos estudios se realizaron para intentar probar un efecto quimioprotector del cáncer de próstata con estos fármacos. El estudio de prevención del cáncer de próstata (PCPT) incluyo casi 19.000 pacientes con 55 o más años, con tacto rectal normal y PSA < 3ng/mL que se aleatorizaron a recibir 5mh de finasteride o placebo con un seguimiento de 7 años. El grupo de finasteride presentó una prevalencia de cáncer de próstata del 10,5% frente al 14,9% (RR: 0,70; IC95%: 0,65-0,76). Sin embargo la sorpresa fue que esta reducción se producía en los tumores de baja malignidad (Gleason 5-6) mientras que los de alta malignidad (Gleason 7-10) eran más frecuentes en el grupo de finasteride (3,5%) que en el de placebo (3%) (RR: 1,17; IC95%: 1-1,37). Los pacientes tratados con finasteride presentaron, además, un incremento significativo de efectos adversos como reducción de la eyaculación, disfunción eréctil, disminución de la líbido y ginecomastia. Este resultado planteó si este incremento de tumores de mayor malignidad tendría efectos a largo plazo, hecho que no se ha confirmado en la reciente publicación de la evaluación a los 15 años de seguimiento con una tasa de supervivencia del 78% en el grupo de finasteride y 78,2% en el de placebo.  En los diagnosticados de cáncer de alto grado las tasas de supervivencia fueron del 73% en el grupo de finasteride y 73,6% en el de placebo y en los diagnosticados de cáncer de baja malignidad las tasas de supervivencia fueron del 83% y del 80,9% respectivamente, diferencias sin significación estadística.

 El estudio REDUCE se realizó en más de 6.700 hombres de 50 a 75 años, con PSA entre 2,5 y 10 ng/mL y biopsia de próstata negativa para cáncer que se aleatorizaron a dutasteride o placebo. El resultado como el PCPT fue de una reducción relativa del 22,8% de la prevalencia de cáncer en el grupo de dutasteride, a expensas de los de baja malignidad. Asimismo presentaron efectos adversos similares a los del estudio PCPT (reducción de la eyaculación, disfunción eréctil, disminución de la líbido y ginecomastia) y se observó también un aumento de eventos de insuficiencia cardiaca en el grupo de dutasteride (0,7% vs 0,4%; RR: 1,91 IC95%: 1,04-3,5).

 Con estos resultados parece que el tratamiento con 5-ARI no tiene influencia en la mortalidad por cáncer de próstata ni porque disminuya los de baja malignidad ni porque aumente los de alta malignidad. Lo que si podemos tener claro es el aumento de efectos secundarios, sobre todo en la esfera sexual, circunstancia esta que debe ser discutida con el paciente de manera clara.

 Quedan pendientes algunos temas controvertidos como la utilidad del PSA, de las biopsias prostáticas y el manejo del cáncer de próstata.